DHS治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析.doc

DHS治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析 【关键词】DHS老年股骨粗隆间骨折 鹅头钉钢板(DHS)内固定系统是目前治疗股骨粗隆间骨 折常用方法，它不仅具有静力加压作用，而且还有动力加压 作用。其临床应用的稳定性是公认的。但其并发症亦不少。 XX年3月至XX年12月本科应用DHS治疗老年股骨粗隆间骨 折106例，其中随访85例；现将其临床疗效分析如下。 1临床资料 一般资料本组85例患者中男30例，女55例；年 龄70?89岁。按Evans骨折分类，I型7例、II型15例、 III型32例、IV型26例、V型5例。 手术方法及功能锻炼入院后行牵引治疗，经2?3d 术前检查及准备后手术。术中采用硬膜外麻醉，仰卧位，患 髓垫高15°。取粗隆部外侧切口，复位后助手维持牵引，在 C型臂X线荧屏引导下插入导针，行DHS常规手术操作，放 置负压引流，关闭切口。术后患者平卧或半卧位，患肢于外 展中立位。3d后行髓周肌群及下肢肌群的收缩锻炼。根据个 体情况及术中情况，一般在8?10周后部分负重下地活动。 2结果 随访时间8个月?2年。疗效评定标准按赵炬才［1］推 荐的轆关节功能评定法进行评定：优5 2例、良18例、可 13例、差2例。手术并发症21例，按Evans骨折分类III型 9例、IV型10例、V型2例；包括加压钉松动，退钉；钉板 系统松动；骯内翻，下肢短缩畸形；切口脂肪液化；下肢静 脉血栓；其中有1例发生股骨头颈部螺钉割出。 3讨论 老年患者免疫功能低下，常合并有糖尿病、冠心病、心 功能不全或严重贫血等疾病，并发症发生率髙，其通常为术 后主要致命因素。早在19 51年Evans报道髓部骨折手术治 疗优于非手术治疗。Horoitz ［2］报道粗隆部骨折采用牵引 治疗病死率达％,而手术治疗病死率为17%o多数学者主张老 年股骨粗隆部骨折，只要患者能耐受手术应尽早手术治疗, 以防韻部骨折后长期卧床导致各种致命的并发症［3］。鲁英 等［4］报告203例股骨粗隆间骨折的治疗，非手术组病死 率为％,手术组为％;许纪刚［5］报告438例，牵引组97例， 病死率为％,手术组341例，病死率为％。从这个意义上看, 积极的手术治疗能使患者早期功能锻炼，避免长期卧床，对 减少并发症及病死率，提高患者生活质量具有重大意义。 老年人骨质条件差，多有严重骨质疏松，骨质结构不良 等问题。骨质疏松客观导致股骨头颈部力学强度下降，螺钉 -骨界面的结构不牢固，对头钉的剪切力、扭转力和螺钉的 拔出不能有效阻抗，使内固定稳定性差，甚至内固定失效。 故任何内固定形式均是有限固定而非坚强固定。老年股骨粗 隆间骨折以EvansIIL IV型多见，多为严重粉碎性骨折，小 粗隆游离，股骨距的压应力传导中断，导致过多的压应力作 用于钉棒结合处及股骨头，其应力可较小粗隆完整时增大一 倍。 老年股骨粗隆间骨折通常有骨质缺损，自身骨量不完整, 导致老年骨折愈合时间长。其主要病理变化是骨质疏松和骨 折区域骨缺损。作者从X线片和术中发现，本组老年患者粗 隆部皮质骨均较松脆，骨折和手术剥离进一步使粗隆区域松 质骨丢失而形成空洞。部分骨折累及粗隆下骨皮质及加压钉 进钉点区域，造成头钉及加压钉的定位困难，偏离最佳位置 进钉。这些病理学的特点易于导致术后并发症的发生。加之 患者术后不能很好地配合治疗如侧卧，早期下床，过早负重， 导致骨折移位，下肢短缩、骯内翻。 骨折复位不佳及股骨颈螺钉位置不佳。老年粗隆间骨折 多为Evans IIL IV型，如术中小粗隆未作复位、固定，术中 骨折线刚好通过进钉处，为避让骨折线而上移进钉点。针对 上述情况必须强调：防止骯内翻的关键是小转子及其内侧皮 质骨块复位必须固定，以恢复股骨颈内侧皮质骨的支撑力； 股骨颈螺钉的准确位置：在正位片上位于股骨颈的内下方， 在侧位片上位于股骨颈中央。因该处紧贴股骨距和压力骨小 梁，成为力量传导的重要支点。 下肢静脉血栓形成是老年人下肢手术后的常见并发症， 中医认为术后深静脉栓塞是由瘀血阻滞经脉，血行不畅，气 滞血瘀所致。因而围术期应尽量不用或慎用止血药物，只要 情况允许，术后尽早离床不负重活动。一旦怀疑深静脉栓塞 则应卧床休息，以防血栓脱落，引起其他重要器官栓塞，同 时进行溶栓治疗。 DHS内固定治疗老年股骨粗隆周围骨折需注意：（1）手术 前资料评估的重要性：术前记录每例患者的年龄、性别、骨 折前行走活动能力以及致伤原因，术前X线片要包括对侧轆 关节，测量对侧股骨近端Singh指数，对骨质疏松的程度进 行评估。（2）合理选择内固定：从临床数据看出对于不同年 龄段中老年患者，采取不同术式带来的临床效果有显著性差 异。对于5 0?70岁患者采用动力髓和加压螺纹钉较普遍， 失败率相对较低。但对于骨质条件差，则不能有效制动，并发 症高。对＞70岁患者则