云南省医学院校临床教学基地设置申请表.docVIP

附件一： 云南省医学院校临床教学基地设置申请表 申请类别：（在口中打“） 1设置附属医院 设置直属附属医院口 设置非直属附属医院口 2设置教学医院口 3设置实习医院口 申请单位（盖章） （院校） （医院） 申请日期 云南省临床教学基地管理办公室制 学科名称学科带头人情况宙何部门确是为学科带 学科名称 学科带头人情况 宙何部门确是为学科带头人及学会任职情况 何吋由何部门确定为重点学科 院 校 情 况 院校名称 地 址 法人代表 联系部门 联系人 联系电话 在校生 总数（人） 医学类专业 学生数（人） 其他专业 学生数（人） 现有直属 附属医院 总数（所） 现有非直属附 属医院总数 （所） 现有教学医院 总数（所） 现有直 属附属 医院情况 医院名称 核泄床位数（张） 现有直属附属医院 核定床位总数（张） 现有非直 属附属医 院情况 医院名称 核定床位数（张） 现有非直属附属医院核定 床位总数（张） 现有附属医院核定床位累计总数与本科医学生比 例 申 请 医 院 情 况 医院名称 医院等级 地 址 法人代表 联系部门 联系人 联系电话 核定床位数（张） 确定为临床教学 基地时间 近3年接收本科以 上层次毕业实习生 数 （人） 拟设临床教学基地名 称 医院重点学科情况  医院师资情况 姓名 年龄 专业 毕业院校 学历 职称  职称比例（％） 学历比例（％） 初级 中级 高