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分娩期并发症 －产后出血 PostPartum hemorrhage武汉大学人民医院魏　　　敏背景 产科出血是导致孕产妇死亡的首要原因，全球每年约有127000妇女因产科出血而死亡其中产后出血（PPH）是产科出血的最常见类型，每年大概有1400万产后出血病例宫缩乏力是导致产后出血的主要原因，若不进行及时、适当的救治，产妇就可能在短时间内死亡中国孕产妇死亡原因分析（1989年~1995年 5984例）产后出血49%妊高征12%心脏病8%羊水栓塞5%中国孕产妇死亡原因分析（2000年~2007年 ）产后出血15.8%羊水栓塞5.0%妊高征4.3%心脏病2.8%产后出血（PostPartum hemorrhage简称PPH）一、定义胎儿娩出后24小时内出血量500ml二、病因1 子宫收缩乏力 2 胎盘因素3 软产道裂伤4 凝血功能障碍　㈠子宫收缩乏力 （ uterine atony）原因⒈产妇因素：产妇合并症，精神紧张等⒉子宫因素：子宫发育不良畸形、肿瘤⒊胎儿因素：巨大儿、多胎、死胎⒋产科因素：头盆不称、胎位不正致难产⒌医源性因素：滞产、过早牵拉脐带(二)胎盘因素粘 连植 入placenta accretaincreta剥离不全残 留完全剥离排出受阻无力排出膀胱充盈内口痉挛嵌 顿滞 留retained placenta（三）laceration of the lower genital tract软产道裂伤会 阴阴 道宫 颈子宫下段㈣凝血功能障碍(coagulation defects)合并症：白血病 再障 血小板减少症 重症肝炎并发症： 严重先兆子痫 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎DIC三　诊断diagnosis１认真估计产后出血量收集：器皿敷料：称重垫子，地盆等血量测量目测不准确,常为失血量的1/2常用估算失血量的方法－容积法 常用估算失血量的方－称重法湿敷料 –干敷料/1.05常用估算失血量的方法－面积法 ２子宫收缩乏力表现 产程延长，间歇性 阴道出血 宫底较高，可达脐上 重者子宫轮廓不清３胎盘因素性出血表现一般胎儿娩出后3～５分钟胎盘娩出，若30分钟胎盘仍不娩出，常为异常情况无出血者，常为完全性植入胎盘，或胎盘粘连人工剥离成功者为胎盘粘连胎盘植入人工剥离有致命性大出血危险４软组织创伤难产、手术产或子宫疤痕史胎盘完整，宫缩好活跃动脉出血，色鲜红腹腔内出血症状及体征血肿形成胎儿娩出后持续不断的阴道出血检查软产道明确损伤部位 ５凝血障碍 coagulation defects１早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIH ２阴道不断出血　血液不凝　不易止血　可伴有全身不同部位的出血凝血功能障碍３凝集试验异常四、处理　治疗原则１针对病因彻底止血，补充血容量，纠正休克２预防并发症，抗感染，治疗关键是迅速止血㈠宫缩乏力的处理　⒈宫缩剂的应用　.催产素、巧特欣　.麦角（心脏病、高血压者慎用）　.PGE2及PG2a（放置后穹隆） .欣母佩　⒉尿管的放置３按摩子宫４．宫腔填塞　方法先用宫缩剂再填塞，24小时后取出纱条，有报道此方法有隐匿性出血及感染危险不宜应用，仅为权宜之法５.子宫Ａ、髂内动脉结扎（剖宫产时最宜适用）　6.B-Lynch缝合术 　　７．髂内动脉栓塞（介入放射）　　８．子宫切除㈡软产道损伤处理　⒈立即缝合修补损伤，阴道裂伤应从顶部不留死腔　⒉仔细寻找活动性出血点，单独结扎　⒊宫颈裂伤应在顶端上0.5cm缝合第一针㈢胎盘因素出血处理　　⒈胎盘滞留处理　⑴导尿排空膀胱 ⑵用Brand-Aicdrewes法，即一手于耻骨联合上按压，另一手牵拉脐带即可娩出胎盘　⒉胎盘嵌顿的处理以用亚硝酸异戊酯1-2安瓿后或全麻后使之收缩的宫颈口松解取出胎盘　⒊胎盘粘连应行人工剥离之　⒋胎盘残留：　⑴立即清除残留胎盘　⑵应用宫缩剂及抗生素⒌胎盘植入：当人工剥离无界限时 切勿用指强挖出胎盘处理⑴切除子宫: 部分或全切 ⑵无子女者尽量保守治疗，将脐带尽可能在根部结扎，将胎盘留于宫腔内，应用抗生素及MTX作用机理破坏滋养层组织，MTX10mg，po id×5，可用2-3疗程㈣凝血功能障碍：针对病因治疗消除病因新鲜血补充凝集因子-纤维蛋白原 干冻血浆肝素的应用预防prevention积极治疗血液病，重视高危妊娠正确处理产程加强产后观察谢 谢!重点定义病 因处理原则 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)系严重的分娩期并发症之一发生率低，死亡率高人工流产中亦可发生，但危险性较小及时的诊断、抢救措施可转危为安发病机制诱因 ↓ 羊水 经宫颈粘膜静脉 子宫壁静脉、静脉窦 → 母体血循环 肺小动脉阻塞↓小支气管痉挛 急性右心衰、呼衰 ←肺动脉高压 过敏性休克 DIC 肾衰临床表现