《作业2临床毕业实习》.docVIP

普通临床科室（内、）护理病历（一） (一)入院护理评估单 姓名 张生名 性别 男 年龄 72 床位号 13 病历号 0000464992 民族 汉 国藉 中国 地址 浙江省金华市东阳市 入科时间 2016年10月14日10时29分 入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性 2.心绞痛、心律失常、心功能Ⅱ级 医疗费用支付方式：□医保□自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：□普通 □产科□儿科 入院方式：□√步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□√更衣□剃须□√剪指甲□不处理 资料来源：□√病人□ 家属□ 其他 入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他 生命体征：T□口□耳□腋 36.4 ℃ P 62 次/分HR 次/分R 次/分 BP 122 ∕53 mmHg SPO2 100 % 体重 70 Kg 身高 165 cm 简要病情： 患者因“反复胸闷胸痛3年余，再发伴加重3月余”入院主诉静息下无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无头痛头昏，颈静脉无怒张，心律齐，双下肢无浮肿。 心理社会精神评估：平静/合作口√是□否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □√部分认识 □不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 □√是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 稳定 住院顾虑：□√无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：□√无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口√语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口√良好 口差 与人交流：口√良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口√已戒（ 半 年） 饮酒：不饮√口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口√无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无√口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 慢性支气管炎 曾做过手术 无 家属态度：□√关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□10 BradenQ 评分□10 ADL评分□ 10 坠床/跌倒评分□√ 坠床/跌倒告知书□√ 疼痛：评分□10（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口√清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□√无□有□失定向力□肌力分级 呼吸系统： 咽充血：□√无□有 咽痛：□√无□有 咳嗽：□√无□有 咳痰：□√无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □√胸痛 □气急 □√胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 泌尿系统评估：排尿：□√正常 尿频：□无□有 尿急：□√无□有 尿痛：□√无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：□无 □有 消化系统：食欲: □√正常□不振□增加 恶心：□√无□有 呕吐：□√无□有 腹胀：□√无□有 腹痛：□√无□有 腹泻：□√无□有( 次/日) 排便：□√正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 □√无□有 牙龈肿痛 □√无□有 感觉：视力正常□ 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常□ 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：□√正