外科见习病例.docVIP

主 诉：尿频、排尿困难一年余，加重半天。 现病史：患者一年余前无明显诱因出现尿频、尿急、夜尿增多，夜尿约3-4次/夜。同时伴排尿困难，表现为尿等待、尿分叉、尿线细、尿终滴沥、尿不尽。偶有尿痛。未予系统诊治。半天前患者上述症状加重，排尿困难明显，感下腹部憋胀，同时伴明显尿频，少尿。来我院门诊查下腹略膨隆，膀胱叩浊平脐，考虑有尿潴留，为进一步诊治收入我科。 患者自患病以来睡眠欠佳，饮食尚可，大便可，无明显体重变化。 既往史：48年前因胃穿孔行“胃大部切除术”；高血压病史10余年，血压最高达160/90mmHg，后长期口服硝苯地平缓释片，未监测血压；冠心病病史10余年，长期口服丹参滴丸。否认糖尿病、慢性肺病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史。否认重大外伤史。否认药物过敏史。 个人史：生于原籍，否认外地长期居住史及疫区疫水接触史，无烟酒嗜好。已婚，爱人及子女体健。 家族史：否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。 体 格 检 查 T：36℃ P：80次／分 R：16次／分 Bp：160／ 发育正常，营养中等，神智清楚，应答切题，表情痛苦，体位自主，查体合作。皮肤粘膜无黄染、无出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，眼球无突出，睑结膜红润，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无畸形及异常分泌物。唇色红润，舌苔正常，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，发音正常。颈软，对称，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形及压痛，乳腺发育正常。双肺呼吸运动对称，触觉语颤双侧对称，叩诊呈清音，肺肝界右锁骨中线第五肋间，双肺未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤及摩擦感，叩诊心浊音界正常，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部见专科记录。脊柱及四肢无畸形及压痛，肌张力及活动度正常，双下肢无凹陷性水肿。肛门及外生殖器：未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹外形平坦，脐上沿白线见一约10cm长纵行切口，下腹略膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，双肾区未见隆起。膀胱叩浊平脐。腹软，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及，全腹未扪及包块，双肾未扪及，上、中输尿管压痛点无压痛，双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）。肠鸣音3次/分。肛诊：膝胸位，肛门括约肌正常，前列腺约5cm×4 辅 助 检 查 血液分析回报示中性粒细胞比例89.4％，中性粒细胞数8.5G/L，N％ 90％； 生化7组＋肌酐回报正常。 尿十项示U-PH 8，U-LEU 25/ul，U-PRO 25mg/dl，U-ERY 250/ul；流式沉渣示红细胞836.7/ul，白细胞46.1/ul；定量沉渣示红细胞288E/ul，白细胞 105.6E/ul； 泌尿系B超示前列腺增生伴钙化灶，双肾、输尿管、膀胱未见异常。 经直肠前列腺B超示前列腺增生。 PSA结果回报PSA 1.61ug/L，FPSA 0.34ng/ml。 参考答案： 1、诊断：（10分） 前列腺增生症（5分）、急性尿潴留（3分）、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（2分） 2、诊断依据：（20分） a老年男性，（5分） b尿频、排尿困难一年余，加重半天，（5分） c肛诊：膝胸位，肛门括约肌正常，前列腺约5cm×4cm，质韧，中间沟浅，两侧叶增大较明显，表面光滑，无明显压痛，未触及结节。（ d泌尿系B超示前列腺增生伴钙化灶。经直肠前列腺B超示前列腺增生。PSA结果回报PSA 1.61ug/L，FPSA 0.34ng/ml。（5分） 3、鉴别诊断：（20分，每个10分） 神经源性膀胱 前列腺癌 膀胱颈挛缩 4、诊疗计划：（10分） ①行导尿，留置导尿缓解尿潴留症状；（3分） ②抗炎、对症治疗；（2分） ③完善各项相关检查；（2分） ④择期行前列腺切除术。（3分） 病历摘要 患者董某某，男性，27岁。病人于4小时前被人打伤头部（具体受伤经过不详），伤后头部活动出血（伤后有无意识障碍不详），被人送来我院后病人诉头晕、头痛，右下肢无力、麻木，恶心、无呕吐，无抽搐及二便失禁等。查体：P：78次/分、Bp：125／89mmHg。患者神志清楚、精神可，对答切题，自动睁眼，查体合作。头顶部见半弧形皮肤挫裂伤，长约12cm，深及颅骨，边缘不整。双侧瞳孔等大等圆，ф=2.5mm，对光反射灵敏，调节正常；耳鼻口未见异常分泌物，余十二对颅神经检查未见明显异常。四肢肌张力正常，左侧肌力正常，右下肢痛触觉减弱，肌力4级；双侧病理征（-）。颈强（-）。辅助检查：头部CT：左额骨线性骨折，左顶部颅骨凹陷性骨折，范围约4×5cm2大小，深约1.5cm；左顶叶蛛网膜下腔出血。 参考