外科手术部位感染监测登记表.docVIP

表1 手术部位感染监测登记表 一、一般情况 住院号 科别 病室/床号 患者姓名 性别 年 龄 入院日期 年 月 日 出 院 日 期 年 月 日 疾病诊断: 联 系 电 话 二、手术情况 手术名称 手术日期 年 月 日 时 分 手术持续时间 分钟 手 术 医 生 术前外周血WBC ASA（麻醉）评分: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 手术类型: ?急诊 ?择期 ?损伤 麻醉类型： ?全麻 ?非全麻 切口分级：?清洁 ?清洁-污染 ?污染 ?感染 手术引流情况：? 是 ?否 植 入 物: ?有 ?无 多种操作：?是 ?否 腔 镜手术：?是 ?否 手术中的失血量(MLS)： ?是 ?否 手术中的输血量(MLS): ?是 ?否 三、围手术期抗菌药物使用情况 术前用药： ?是 ?否 用药开始时间： 术前给药地点：?手术室 ?病房 术前用药持续时间：0.5小时 1小时 2小时 2小时以上 术前用药名称、剂量、方式： 术中给药次数： 术中用药持续时间： 0.5小时1小时 2小时 3小时 4小时以上 术中用药名称、剂量、方式： 术后用药持续时间： 1日 2日 3日以上 术后用药名称、剂量、方式： 四、手术引起的院内感染情况： ?是 ?否 感染日期： 感染诊断: 切口感染： ?有 ?无 感染部位： ?表浅切口 ?深部切口 ?器官/腔隙 微生物送检情况：?是 ?否 送检日期 年 月 日 检验方法：?镜检 ?培养? 血清学（白细胞数） 检验结果：?阳性 ?阴性 送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果 五、出院后回访日期 年 月 日 出院后感染情况：?是 ?否 调查者： 登记日期：