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爆破服务单位 《爆破作业单位许可证（营业性）》申请表 单位名称 法定代表人 注册资金 银行帐户 治安保卫 负责人姓名 联系电话 单位注册 地 址 经营性质 所服务企业 名 称 采 矿 许可证编号 煤炭 生产 许可证编号 安全 生产 许可证编号 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象名称 核定安全距离 东 西 南 北 专用储存仓库编号 储存品种 核定储存容量 企业法定 代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责。 法定代表人签名： （企业印章） 年 月 日 县 级 公安机关 审批意见 审批人签名： （公安机关印章） 年 月 日 市 级 公安机关 审批意见 审批人签名： （公安机关印章） 年 月 日 备 注 注：必须随表附送下列材料并加盖印章： 1、使用民用爆炸物品地点、品种、月使用量及用途； 2、民用爆炸物品专用仓库技术防范设置情况； 3、企业安全管理制度、岗位责任制度； 4、安全才操作规程。 非营业性爆破作业单位 《爆破作业单位许可证》申请表 单位名称 法定代表人 单位 注册地址 银行帐户 采矿 许可证编号 煤炭生产 许可证编号 安全生