脑梗死溶栓治疗解析.ppt

急性脑梗死溶栓治疗 神经内科刘玲英 溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！ NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗死治疗指南所推荐 。 时间窗 缺血半暗带 rtPA的疗效与用药时机的关系 脑梗死患者到院时间 中国国家卒中登记数据库（CNSR）研究数据显示：我国急性缺血性卒中患者中只有16%在发病3小时内被送到医院，只有7%的患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。 院内延误时间（DNT） 我国明显长于美国、加拿大等发达国家，实施溶栓的患者中DNT≤60分钟的患者比例为7%。 DNT延长相关环节 院前急救→急诊科→神经内科:无交接或交接简单； 检验、CT、医师间交接、医疗告知串联模式； 门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式； 药品：rt-PA无药或送药延迟； CT室、检验科延迟（检查、出具报告）； 各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉； 护士操作不熟练； 导诊人员对工作重视程度不够； 时间就是大脑 绿色通道－减少患者院内耽搁 科学的流程是节省时间的保证 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA 溶栓治疗方法 静脉溶栓 选择性动脉内溶栓 机械动脉内取栓 静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。 静脉溶栓适应症 确定卒中发生时间 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时； 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 问题1 男性，56岁 急诊（1:30 pm） 女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm） 9:00 am 女儿外出时一切如常 问题2 与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA发作，2分钟 静脉溶栓适应症 临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分4-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益） 问题3 患者服用阿司匹林是否构成rtPA的禁忌症? Yes No 卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 rtPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。 问题4 患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用rtPA的禁忌症? Yes No TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。 问题4 在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 电解质 肝肾功能 凝血四项 血常规 血型与交叉配血 监测生命体征、神经功能变化 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h 24h后每天神经系统检查 溶栓病人血压应控制在180/105mmHg以下 注意 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 说明2 NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素) 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血） 身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 药物过敏 溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内 溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在12～36小时） 自发性出血转化发生率约为5％ 溶栓引起脑出血的主要危险因素 ● 溶栓治疗距发病时间超过6~12小时 ● 溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞 ● 未控制的高血压（BP180~200/100mmHg） ● 溶栓药剂量过大 ● 临床病情太重，NIHSS卒