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肠瘘的治疗 华北理工大学附属医院 刘春辉 肠瘘的庐山真面目 往事不堪回首 80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。20%死亡率。早期手术失败率80%。 感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因 肠瘘瘘口经历从小变大，再从大变小的病理过程。 四期：腹膜炎期，局限性脓肿期，瘘管形成期，瘘管闭合期。 试问肠瘘为何物，直教人生不如死。 阑尾术后残端瘘 管状瘘：管口小而瘘管长，肠内容物大部分流入瘘口远端的肠管内，仅小部分从瘘口流出体外，自愈率较高。 唇状瘘：肠管紧贴腹壁，肠粘膜的一部分翻出瘘口处，肠内容物部分由外瘘口流出体外，部分流入远端肠道内，自愈率较低。 肠外瘘的形态分类 高流量瘘：每天排出的消化液﹥500ml 中流量瘘：每天排出消化液200~500 低流量瘘：每天排出的消化液﹤200ml 高位瘘：距屈氏韧带100cm内的消化道瘘 低位瘘：距屈氏韧带100cm下的消化道瘘 侧漏：肠腔仍保持连续性 端瘘：完全中断，近侧段与体表相通 肠外瘘其他分类 70年代以前,由于对肠瘘病理生理改变缺乏认识，早期紧急手术修补肠瘘。但是由于腹腔内感染严重,肠袢组织不健康，无促进组织愈合的积极治疗手段而愈合不良,早期手术失败率高达80%.70年代以后，采用早期引流，中期封堵，晚期手术的阶段性治疗，成功率提高。 肠瘘的治疗--南京军总黎介寿 滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管 双套管负压吸引 进气 进水 生长抑素SS有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量，有利肠瘘形成完整的瘘道。 生长激素（GH）可促进组织修复，两者序贯应用可促进肠瘘愈合。 管状瘘（或唇状瘘变成管状瘘）感染控制后，应用SS约2周,（奥曲肽0.3mg/d）当肠液流出量明显减少（100ml/d）时，停用SS*，改用GH（8-12IU/d）持续至瘘愈合后3~5d，一般使用1-2周。 管状瘘自愈流程 唇状瘘经简单处理转化为管状瘘，唇状瘘有的是腹壁创面的深处肠瘘部肠粘膜外翻与肉芽组织粘着，有的是肠粘膜与腹壁创面皮肤边缘愈着，但瘘口直径均不超过2cm，经牵拉或稍加剥离使粘膜边缘对拢，上有肉芽组织覆盖，经GH治疗即可有愈合的可能。 唇状瘘也有自愈可能 符合外堵的管状瘘的条件：瘘管长度大于3cm，管径小于1cm，瘘管较直，管周围无残腔。 瘘已成为被控制的瘘， 无急性炎症和感染现象。 瘘已成为被控制的瘘， 无急性炎症和感染现象。 外堵之前行瘘管造影 管状肠外瘘外堵方法 纤维蛋白胶FG FG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应 纤维蛋白胶 纤维蛋白胶 虽然管状瘘的自愈率大大提高，但确定性手术治疗仍然是治疗肠外瘘一系列措施中的重要手段和最后选择。 粘膜外翻，大于肠周径1/3的瘘。 不能自愈的瘘。 有两个以上的多发肠瘘。 确定性手术 带蒂肠浆肌片覆盖修补术 近年来，采用对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层间断缝合或对合，再用带蒂浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠蒂浆肌层覆盖修补术。此术式常用于粘连严重者，术后极少出现吻合口再瘘。 带蒂肠浆肌片覆盖修补术 经典的阶段性治疗虽然疗效确切，但治疗时间较长，费用较高。 近些年，南京军总尝试早期行确定性手术治疗，但必须严格把握适应症，且有先进的措施保驾护航。虽成功率有所提高，但仍有许多问题待解决，目前国内大多数医院仍沿用经典的阶段性治疗。 早期确定性手术正在科研中 守的云开见日出 阳光总在风雨后 治愈肠瘘