儿童医院住院病案首页正确填写培训.pptVIP

10.其他类： 其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。 门（急）诊诊断 门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码 指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断 出院诊断 出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码） 包括主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条） 主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 入院时情况2001版 危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。 急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗。 一般：指除危、急情况以外的其他情况。 损伤、中毒的外部原因 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤。损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98） 病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 病理诊断 药物过敏 药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏） 机打首页（应以加粗字体突出药物过敏） 死亡患者尸检： 非死亡患者应当在“□”内填写“-”  血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 签名 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名。 出院情况2001年版 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到轻微损害。如胃（息肉）病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能 受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶 化。 死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。 其他：指入院后未进行治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后经过治疗的上述情况。 手术及操作编码 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 表格中第一行填写本次住院的主要手术和操作编码。