太原社会保障PSAM申领表.docVIP

太原市社会保障PSAM申领表 单位名称 单位地址 管理部门 组织机构代码 机构系统编号 PSAM卡管理员 联系电话 PSAM卡种类 □ 全密钥卡 □ 窗口服务卡 □ 业务应用卡 PSAM申请数量 PSAM卡应用统计 PSAM卡编号 安装应用位置 日期 （如数量多，可另附PSAM卡申领清单） 申请单位盖章： 负责人： 日 期： 市医疗保险中心意见： 审核人： 日 期： 市人社局信息中心意见： 审核人： 日 期： 读卡器供应方： 审核人： 日 期： 注：此表一式四份，分别由申请单位、市医疗保险中心、市人社局信息中心、读卡器提供方留存。