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* 第12章 弥散性血管内凝血 概 述 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因素作用下，机体凝血系统被激活，大量可溶性促凝物质入血，而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。 DIC凝血功能呈时相性变化:①先是血液处于高凝状态，在微循环内广泛形成纤维蛋白微血栓；②随后，由于大量凝血因子和血小板被消耗，并继发纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，使血液由高凝状态转变为低凝状态而引起出血倾向。 临床上表现临床上主要表现为①皮肤、粘膜和内脏器官出血，大量微血栓形成阻塞微循环引起②休克和③器官功能障碍（多脏器衰竭），④微血管溶血性贫血。 中医学中无DIC的名词，但急性DIC患者常有出血、紫斑、皮肤青紫、呕血、尿血等症状，舌诊观察常有舌质发暗或瘀斑，故认为DIC似属于中医瘀血证范畴。 第1节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制 正常机体血液保持着液体状态流动 ，而不 发 生凝固，这是由于机体存在着以凝血为一方，抗凝血和纤维蛋白溶解系统为另一方的一对矛盾，使之处于动态平衡。各种病因可通过激活内源性和/或外源性凝血系 统使动态平衡破坏，引起弥散性血管内 凝 血（DIC）。 内源性凝血系统 外源性凝血系统 Ⅻ Ⅻa Ⅻf PK KK 胶原 Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅹ Ⅹa Ⅹ 组织损伤 Ⅲ（组织因子） 释放 Ⅶ Ⅶa +Ca2+ Ⅴ 磷脂Ca2+ 凝血酶原激活物 Ⅱ（凝血酶原） Ⅱa（凝血酶） Ⅰ（纤维蛋白原） 可溶性纤维蛋白 XIII XIIIa 不可溶性纤维蛋白 Ca2+ 纤溶酶原 纤溶酶 FDP KK Ⅷ、PF3、Ca2+ 高凝 低凝 引起DIC的基础疾病，称为DIC的病因。DIC作临床诊断时必须考虑患者有无能引起DIC的基础疾病，遇到有容易发生DIC的疾病，且存在无法以现有临床证据解释的出血症状时，应想到是否存在DIC的可能。DIC的原发病，以感染、恶性肿瘤、产科意外、大手术、严重创伤、烧伤等并发DIC者为常见（表12-1）。 一、DIC病因 感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染性疾病、败血症等；病 毒性肝炎、病毒性心肌炎、流行性出血热等 创伤牲疾病 大手术、严重软组织创伤、大面积挫伤或烧伤、 挤压伤综合征、器官移植术等 妇产科疾病 流产、羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎滞留 、腹腔妊娠、子宫破裂 恶性实体瘤 胰腺癌、结肠癌、肝癌、胃癌、前列腺癌、肾癌 、膀胱癌、宫颈癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎 、白血病等，尤其在转移性癌肿多见 休克 大出血、过敏性、内毒素性休克 其它 类风湿性关节炎、硬皮病、糖尿病、高脂血症、 急性心肌梗死、大动脉瘤、不适输血、肝硬化及 肾小球肾炎等 分 类 主要临床疾病或病理过程 表12-1 引起DIC的原发疾病 二、DIC发病机制： (一)血管内皮细胞损伤 细菌、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、缺氧、酸中毒和内毒素等 内皮细胞受损脱落 胶原裸露 Ⅻ Ⅻa Ⅻf PK KK 内源性凝血系统激活 (二)组织严重损伤 正常组织，尤其是脑、肺、胎盘、肿瘤细胞的内质网中含有组织因子（因子），是一种脂蛋白复合物。在严重创伤、烧伤、产科疾病（胎盘早期剥离、宫内死胎）、恶性肿瘤（肺癌、胰腺癌）、急性或亚急性肝坏死时。受组织可释放大量组织因子入血，启动外源性凝血系统。 1、血小板受损伤 内毒素、免疫复合物、凝血酶 血管内皮损伤、脱落，胶原裸露 血小板 粘附、聚集、释放 血小板因子4（PF4） 血小板因子3（PF3） 血小板因子2（PF2） 血小板因子1（PF1） 中和肝素并使纤维蛋白多聚体沉淀 加速凝血酶原和因子Ⅹ的激活 促使纤维蛋白原变成纤维蛋白 吸附在血小板上的因子Ⅴ 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (三)血细胞大量破坏 2、红细胞受损伤 异型输血、溶血性贫血、恶性疟疾 红细胞大量破坏 磷脂释放直接促凝 ADP使血小板聚集 PF3 3、白细胞损伤 内毒素、败血症 中性白细胞 白血病 组织因子