山东建设项目职业病危害评价乙级资质.docVIP

PAGE PAGE 10 申请编号：鲁卫 申请编号：鲁卫职申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日 山东省建设项目职业病危害评价机构 （乙级）资质申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称： 青岛市XX公司 ?（公章） 填表日期： 2012 年 12 月 19 日 ? ? 山东省卫生厅制 填 表 说 明 一、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 五、凡文字前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 六、“申请项目” 请在对应项“√”。 七、本申请表及所附资料一式二份，报省卫生厅一站式服务大厅。 八、呈报申请表时，须提交下列材料： 1. 法人资格证明材料（复印件）； 2. 申请单位简介（初申请）； 3. 《职业病危害因素检测与评价（放射卫生防护检测与评价）资质证书》复印件（初申请）； 4. 技术人员职务资格证书、职业卫生技术服务人员资格证书（复印件）； 5. 职业卫生技术服务质量管理体系文件； 6. 计量认证合格证及认证项目附录（复印件）； 7. 实验室相关资料； 8. 职业卫生技术服务工作总结（续展）； 9. 完成的评价报告2份（续展），职业病危害因素监测与评价报告2份（初申请）； 10.初申请需提供能够证明具有相应业务能力的材料（包括模拟报告）； 11.《职业卫生技术服务机构资质证书》原件（续展） 12.职业卫生技术服务承诺书。 九、申报材料要求： 1.申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 2.申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 3.申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份、电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 4.所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。 单位名称 青岛市XX公司 单位地址 青岛市市北区XX路X号 单位性质 有限责任 邮政编码 266000 E-mail abcd@ 法定代表人 XXX 职 务 XX 联 系 人 XX 职 务 XX 固话及手机 05328XXXXXXX 13XXXXXXXXXX 传 真 05328XXXXXXX 申请类别 初次申请 √ 续展 □ 证书编号： 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 申请职业卫生 技术服务项目 请在申请资质对应的□内打√： √ 建设项目职业病危害评价（乙级?职业卫生） √ 职业病危害因素检测与评价 □ 建设项目职业病危害评价（乙级?放射卫生） □ 放射卫生防护检测与评价 申 请 资 料 清 单 √（1）法人资格证明材料（复印件）； √（2）申请单位简介（初申请）； √（3）《职业病危害因素检测与评价（放射卫生防护检测与评价）资质证书》复印件（初申请）； √（4）技术人员职务资格证书、职业卫生技术服务人员资格证书（复印件）； √（5）职业卫生技术服务质量管理体系文件； √（6）计量认证合格证及认证项目附录（复印件）； √（7）实验室相关资料； √（8）完成的评价报告2份（续展），职业病危害因素监测与评价报告2份（初申请）； □（9）职业卫生技术服务工作总结（续展）； √（10）初申请需提供能够证明具有相应业务能力的材料（包括模拟报告）； □（11）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件（续展）； √（11）职业卫生技术服务承诺书。 申请理由： 本公司因业务需要，需开展XXXX项目，特此申请。 申请单位： 青岛市XX公司 法定代表人（签字）：XXX （公章） 年 月 日 市级卫生行政部门： （ （（公章） 年 月 日 评价机构技术人员名单?? 岗位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限 证书编号＊ ?项目评价 技术负责人 ? ? ? ? ? ? ?卫生检测 技术负责人 ? ? ? ? ? ?质量控制 技术负责人 ? ? ? ? ? 其 他 技 术 人 员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?＊：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 评价机构仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 购买 时间 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?