昭通市医疗保险特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定.docVIP

昭人社通…2010?47号 昭通市人力资资源和社会保障局关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定的通知 各县(区人事和劳动社会保障局,市直各委、办、局:《昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定》将于2011年1月1日起施行,现印发给你们,请认真贯彻执行。 二○一○年十二月二十二日 昭通市城镇职工基本医疗保险特殊疾病 特殊慢性病门诊医疗管理暂行规定 第一条为保障市级统筹工作顺利开展,进一步规范特殊疾病、特殊慢性病门诊管理,切实保障患特殊疾病、特殊慢性病参保患者门诊诊疗待遇,根据《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法(试行的通知》(昭政办发…2010?69号及省、市相关文件规定,结合我市实际,制定本《规定》。 第二条城镇职工基本医疗保险特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗,专指参保人员因患危、特、重疾病住院治疗后,仍需长期门诊维持或康复治疗以及服药控制的疾病。 第三条特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗病种 (一特殊疾病: 1、恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、白血病。 2、慢性肾功能衰竭。 3、器官移植后抗排异治疗。 4、系统性红斑狼疮。 5、再生障碍性贫血。 (二特殊慢性病: 1、精神病。 2、癫痫。 3、帕金森氏病(震颤麻痹。 4、冠心病。 5、支气管扩张(含支气管哮喘。 6、肺心病。 7、慢性心力衰竭。 8、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死、脑萎缩。 9、糖尿病。 10、肝硬化。 11、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°。 12、慢性肾小球肾炎(含肾病综合症。 13、需要临床治疗的结核病。 14、慢性活动性肝炎。 15、原发或继发性高血压。 16、类风湿关节炎。 17、甲状腺机能亢进(减退。 第四条特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗待遇申报审批办法 (一申报所需材料及要求 申报人应如实填写《昭通市参保人员特殊疾病、慢性病申报表》(详见附件1,并按《昭通市特殊疾病、慢性病申报材料范围》(详见附件2提供真实、完整、有效的病情证明材料、近期彩色半寸免冠照一张,由单位签署意见后在规定时间统一报参保地医疗保险经办机构,医疗保险经办机构受理后严格按《昭通市 特殊疾病、慢性病审批标准》(详见附件3审查申报人员是否具备符合所申报病种,符合条件的申报人员经批准后方可享受相关待遇。 (二申报时间 1、特殊疾病:每月25日至下月5日(遇节假日顺延接收申报材料及门诊费用待审资料,同时返还上月已审核资料。 2、慢性病:申报办理时间为每年10月至11月,逾期不再接受申报资料。 3、待遇享受有效期3年,3年后需重新申报经批准后才能继续享受待遇。 第五条特殊疾病、特殊慢性病门诊就诊 (一经批准享受特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗待遇的参保人员,应在所申报选定的定点医疗机构门诊就诊或购药。 (二异地安臵人员必须在个人选定的定点医院门诊就诊或购药; (三就诊时应持社会保障卡及《特殊疾病(特殊慢性病就诊证》。 第六条特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗待遇 (一特殊疾病参保患者发生的同病种同原因门诊复查费及符合特殊疾病病种用药范围的门诊费用,在职人员个人负担15%,统筹基金负担85%,退休人员个人负担10%,统筹基金负担90%。在统筹区范围外诊治的,个人自负比例提高5个百分点。 (二特殊慢性病 申报并经批准的特殊慢性病参保患者,当年申报,次年开始享受门诊医疗定额补助待遇。申报并批准一种特殊慢性病病种的年度内发生费用限额为2500元,申报并批准两种及以上特殊慢性病病种的年度内发生费用限额为3500元,统筹基金报销标准为:限额内费用减去500元起付金后,退休人员按85%报销、在职人员按80%报销。 第七条特殊疾病、特殊慢性病门诊医疗费用的结算报销 (一经批准的特殊疾病、特殊慢性病患者门诊诊疗费用实行定期审核结算报销。具体由其用人单位按期统一到参保地医疗保险经办机构办理。报销时须附处方、门诊病历以及有效收费单据等相关资料,异地居住、异地安臵人员需另附《异地居住医保证》复印件。 (二经申请批准的特殊慢性病门诊带药最长不能超过2个月。 (三特殊疾病患者转统筹区外同一医院针对申报批准特殊疾病进行治疗复查,年度内不需每次都办理转诊转院手续,只需附当年首次转诊转院审批表复印件即可报销。 (四经批准的特殊疾病门诊费用报销时间与申报人所在地的医疗保险经办机构住院费用报销时间一致。 (五经批准的特殊慢性病报销时间为每年的11月20日至12月20日,逾期不予报销。 (六药店及非定点营利性医院出具的发票及对不在病种用药范围内的门诊医疗费用,统筹基金一概不予报销。 第八条凡违反政策规定,巧立名目虚报、谎报病情,出具病情虚假证明材料以及不按批准疾病合理用药,开人情方、大处方、假方等违反政策规定的骗保行为,一经查出属参保人员责任的,其申报申请不