体格检查表-外交学院.DOCVIP

2012年 二 学 位 体 格 检 查 表 报考专业：外交学 姓名 性别 出生： 年 月 日 一寸 彩色 免冠 照片 盖公章 民族 籍贯 文化程度 毕业学校 联系电话 既往病史 以上由考生本人如实填写 五官科 眼 裸眼 视力 左 矫正 视力 左 矫正度数： 医师意见 （签字） 眼科 耳鼻喉科 口腔科 右 右 矫正度数： 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 耳 听力 左 公尺 耳 疾 右 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 齿 其他 外科 身长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊 柱 四肢 关 节 平跖足 其他 注：下载体检表时请打印在同一张A4纸的正反面上。考生来我院体检时自带该表并将其交至外交学院医务室。此表由考生本人贴好照片并在照片上加盖所在院系公章，以证明照片为学生本人。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已被录取入学，也必须取消入学资格。 内 科 血压 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神经及 精 神 肺 及 呼吸道 心 脏 及血管 腹部 器官 肝 脾 其它 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸部放射线 检查 医师签字： （盖章） 其他检查 口吃 外貌 异常 体检结论 负责医师签字： （盖章） 体检医院 意见 体检医院 年 月 日 （盖章） 复审 意见 复审单位签字 （盖章） 备注 体检日期 2012 年 2