医疗保险按病种付费索及支付方式改革趋势.pptVIP

我国医疗保险支付制度的问题 主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种付费 其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按DRGs付费，只是在研究中，按没有引入 目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付制度改革的实施 三、按病种付费及其对医疗机构的要求 1、按病种付费的概念 是指医疗保险基金和参保病人共同以一个疾病的诊断为单元确定的固定价格向医疗机构支付费用、医疗机构以此固定价格收取费用的方式。 在采取按病种付费时，医疗机构不再以现行的医药收费标准计帐和按项目计算医疗费用，参保人员不再以现行的医疗费用分担办法分担费用。 2、确定病种的基本原则 须是临床常见且入院标准清楚的病种 须是临床路径清楚，主要以手术治疗或费用较高处置行为的病种 须是各地按病种付费标准差异不是很大的病种 在病种名称中尽量能够明确主要处置行为，如急性阑尾炎（阑尾切除术）等 3、明确病种费用的测算和调整方式 病种费用（价格）由医疗保险经办机构与医疗机构谈判确定 当前的病种费用（价格）原则上按照本统筹地区该病种前三年按项目付费时发生的医疗费用的平均值测算，今后可以根据当地经济发展水平的提高而逐步调整 对于个别出现特殊情况的病例，可由医疗机构提出并经双方讨论后适当增加付费额度 原则上在同一统筹地区不分医疗机构级别实行统一