麻腮风疫苗接种知情告知书存根.pdfVIP

羈 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 衿受种者姓名： 出生日期： 年 月 日 莃请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请 在签名处签字确认 ，并 选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 袄 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2 、麻风腮疫苗（进口自费） 肈一、同意接种 羆家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 时 接种部位 肄 接种医生签名 疫苗厂家 疫苗批号 疫苗有效期 蚃二、拒绝接种 膈家长或监护人签名： 时间： 年 月 日 莆 供预防接种门诊存档 莀 肅麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 袁 【疾病知识】麻疹、风疹、 流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病， 不仅常见于儿童， 并可危及成人。 麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传 染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重 者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先 地位。 流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸 道传染病， 实际上是一种全身性疾病， 其并发症包括胰腺炎、 睾丸炎、卵巢炎、 脑膜炎、 脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人 也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节 炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（ CRS ），导致 胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大）， 并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（ MMR ）可同时预 防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。 莁 【疫苗知识】 目前使用的麻风腮三联疫苗有 4 种，其中国产和进口各 2 种： 袈一、国产麻疹 -风疹 - 腮腺炎联合疫苗 螄 国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种 。适用于 8 月龄以 上的儿童和成人。 根据国家免疫程序， 目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对 18-24 月龄 儿童复种。 袁二、进口麻疹 -风疹 - 腮腺炎联合疫苗 螂进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种 。适用于 12 月龄以上的儿童及成人。 蕿 【注意事项】 1 、患有急性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊娠 期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。 袇 2 、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗 后 5-7 天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续 2-3 天可自行消退。症状较重者及时就 医。 羁 3 、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个 月内应避免妊娠。 4 、接种后请在休息室留观 30 分钟。