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体格检查病历书写模板 篇一：体格检查的病历 体 格 检 查 体温℃脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 /mmHg 一般状况 发育正常 （不正常），体型匀称 （肥胖、瘦长）， 营养良好（中等、不良） ，无急慢性面容（或急性病容、慢 性病容、其他） ，表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病 例可以不描述，精神疾病患者需描述） ，自主（被动、强迫） 体位（异常体位如端坐位） ，步态正常（不正常） 、神志清楚 （嗜睡、模糊、 昏睡、 昏迷、谵妄），查体合作 (不合作 ) 。 皮 肤、粘膜 色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素 沉着、脱失） ，无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布） ， 皮肤干燥（湿润） ，弹性良好 （差），无皮下结节， 无蜘蛛痣、 肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态） ，毛 发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位） 。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大 （肿大请注明部位、 大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕） . 头部 头颅无畸形， 无压痛及包块， 发黑浓密， 有光泽， 分布均匀。 1 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧 眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼 球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄 染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生） 。 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm ，对光反射存 在，集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突 无压痛。粗测双耳听力正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽 动， 鼻中隔无偏曲、穿孔， 鼻腔通畅， 无异常分泌物。 额窦、 筛窦、上颌窦无压痛。 口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿 胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙 齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈 无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无 充血、 无分泌物。 双侧扁桃体无肿大， 无脓性分泌物及假膜。 声音无嘶哑。 颈部 颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异 常搏动。肝颈静脉回流征（ - ）。双侧甲状腺未触及肿大（如 肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音） ， 气管居中。未闻及颈部血管杂音。 胸部 双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平 胸、鸡胸、漏斗胸） 、局部无膨隆 (或凹陷 ) ，胸壁无压痛（包 2 括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置） ，无静脉曲张。 以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促） 。乳房 对称，无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物