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上消化道出血临床路径 （2019年版） 一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为胃出血（ICD-10：K92.201），残胃出血（ICD-10：K92.202），十二指肠出血（ICD-10：K92.203），急性上消化道出血（ICD-10：K92.207），上消化道出血（ICD-10：K92.208）。 （二）诊断依据 根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（中华消化杂志，2015,35（12）:793-798.）;《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）》(临床肝胆病杂志，2016,32（2）:203-219.)。 1.有呕血和（或）便血（包括黑便和血便）。 2.伴或不伴有心悸、头晕、心率增快、血压下降和休克等周围循环衰竭临床表现。 3.胃镜检查发现出血病灶，确诊为上消化道出血。 （三）治疗方案的选择 根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（中华消化杂志，2015,35（12）:793-798.）;《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）》(临床肝胆病杂志，2016,32（2）:203-219.)。 1.纠正循环血容量，维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用抑酸药物、必要时可应用止血药物或生长抑素或其类似物治疗。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为3～4日 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10： K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208上消化道出血疾病编码。 2.有呕血、便血（包括黑便、血便）等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规+潜血。 （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。 （3）Ｘ线胸片、心电图、腹部超声。 （4）胃镜检查。 （5）营养筛查与评估：入院后24小时内完成。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）ANA、AMA、免疫球蛋白等检查。 （2）肿瘤指标筛查：CEA，AFP，CA19-9。 （3）DIC相关检查。 （4）腹部CT或MRI。 （5）腹腔动脉造影。 （七）治疗方案与药物选择 1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征、神志情况和血红蛋白及红细胞压积变化情况估计病情严重程度。 2.建立快速静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。 3.输血指征： （1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率＞120次/分。 （2）血红蛋白＜70g/L；高龄、有基础缺血性心脏病、脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。 4.抑酸药物： （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。 （2）H2受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者。 5.生长抑素和垂体后叶素：食管胃底静脉曲张出血时选用。 6.对有凝血功能障碍的患者可以选用止血药。 7.营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。 8.内镜检查： （1）应积极维持循环和生命体征稳定，争取在出血后24～48小时内完成内镜检查，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。 （2）对出血性病变进行改良的Forrest分级，判断发生再出血的风险。 （3）推荐对Forrest分级Ia～IIb级的出血病变行内镜下止血治疗。 （4）对于内镜下发现食管胃底静脉曲张，内镜治疗参考相关路径。 （八）出院标准 1.经内镜检查发现出血已经停止，全身情况允许时可出院继续观察治疗。 2.无活动性出血临床表现。 3.生命体征正常，尿量正常。 4.营养摄入改善状况或营养状态稳定，无再出血表现。 （九）变异及原因分析 1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。 2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。 3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。