第三章 精神科护理的基本内容、要求、技能.ppt

1．保持客观真实，尽量使用描述性的语言，或引用患者原话记录下来，避免单纯使用医学术语。 2．全面、及时、准确、具体记录患者情况。 3．护理记录使用蓝黑碳素墨水书写，措词简明扼要，语句通顺精练，字迹工整，书写项目齐全，不漏项。 4．记录完成签全名。电子病历应由当班护士自己的工号进行书写，及时打印，并签全名。 5．记录频次要求。 危重患者及时记录病情变化； 一级护理每班护理记录一次； 二级护理每3天记录一次； 住院半年以上一周一次。 病情变化和特殊情况则随时记录 错别字 用双线划在错字上，保持原字清晰可见，正确字写在上方并签名和修改时间。 记录频次 （一）书写目的 （二）记录要求 （三）记录方式 （四）记录内容 入院24小时内完成。 叙述性书写、表格式填写。 一般资料、简要病情、疾病诊断、护理体检、既往史、过敏史、心理社会情况、日常生活与自理程度、主要护理问题等 收集患者入院时资料。 入院评估单 新入院护理记录 当班护士完成，向下一班交班。 记录内容：入院时间和方式、诊断、主要精神症状、有无自杀、自伤、伤人、毁物的事件发生，本次入院原因、躯体健康状况、过敏史、入院后的表现、生命体征、护理查体情况、特殊医嘱、阳性指标，主要护理问题和注意事项宣教等。 护理记录单 作用、分类 记录内容 记录方式 记录形式要求 精神、躯体等病情变化，治疗护理效果与药物不良反应，生活自理、饮食和睡眠、参加活动与