医事服务机构办理预防保健服务注意事项.docVIP

PAGE 附表四成人預防保健服務檢查單 附表四 第一階段日期： 年 月 日 第二階段日期： 年 月 日 1.如果您年齡為四十歲且未滿六十五歲，最近三年是否曾接受過成人預防保健服務？ □否 □是 ，請簽名或蓋章(手印)： 2.如果您是三十五歲以上小兒麻痺保險對象或是年齡為六十五歲以上者，今年是否曾接受過成人預防保健服務 □否 □是 ，請簽名或蓋章(手印)： ※請注意※ 成人預防保健服務給付時程為: 四十歲以上未滿六十五歲者，每三年補助一次；六十五歲以上者，每年補助一次；罹患小兒麻痺且年在三十五歲以上者，每年補助一次。受檢對象如重複或超次施行者，其費用由受檢對象自行負擔。 下列紅框內之欄位請醫護人員協助受檢人於檢查前先行詳細填寫，以供醫師參考。 基本資料 身份證號 姓名 性別 □男□女 生日 民國前/後 年 月 日( 足歲) 電話 ( ) 地址 ___________縣(市)___________鄉鎮市區____________村里__________鄰 ___________路(街)_____段_______巷_______弄________號__________樓 疾病史 □高血壓 □腎病 □牙周病