医疗机构名称受理疑似性侵害事件验伤诊断书.docVIP

第一聯醫療院所留存（白），第二聯司法警察留存（黃），第三聯被害人留存（醫療院所可視需要影印留存）（綠）。 （醫療機構名稱） 受理疑似性侵害事件驗傷診斷書（草案） ○○○字第○○○○○○號 姓名 性別 □女 □男 出生 民國 年 月 日 職業 國民身分證統一編號 病歷號碼 住址 電話 驗傷時間 年　　月　　日 時　　分 ︵有/無請用勾選︶ 被害人主訴 事件發生時間 年　　月　　日　　時　　分 被害人 身體傷害描述 來驗傷前有無沐浴、更衣、沖洗 □有　 □無 最近一次月經 　(男性受驗人免填) 年　　月　　日 事件發生時加害人有無使用保險套之避孕方式 □有　 □無 ︵有/無請用勾選︶ 醫事檢驗項目 □有 □無 血型 □有 □無 披衣菌檢驗 □有 □無 精蟲檢查 □有 □無 B型肝炎檢驗（檢驗項目：B型肝炎病毒表面抗原HBsAg及表面抗體HBsAb） □有 □無 懷孕檢查 □有 □無 梅毒血清檢驗 □有 □無 HIV檢驗 □有 □無 尿液或血液中酒精之測定 □有 □無 淋病檢驗 □有 □無 其他 ︵有/無請用勾選︶ 協助蒐證項目 □有 □無 證物盒（證物內容詳如證物採集單）。 □有 □無 採證藥毒物血、尿液（□尿液鹼性類藥物篩檢□苯二氮平類鎮定安眠劑尿液篩檢□尿液FM2代謝物確認檢驗□其他_________由醫