NOSES手术2019年版专家共识-新版.pptxVIP

结直肠肿瘤经自然腔道标本取出手术 2019版专家共识解读 xxx医院胃肠外科 xxx;01; ;目前： NOSES 已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科等各个领域 ; 除 NOSES 外，经自然腔道内镜手术（NOTES）与经肛全直肠系膜切除术（taTME）也是自然腔道手术重要组成部分 NOTES 定义：指经口腔、胃、结直肠、阴道、膀胱、食管等自然腔道进入胸腔，腹腔，进行各种手术操作 NOTES 体表无任何可见疤痕，所有手术操作均经???然腔道完成 ;taTME 定义：是利用 TEM 或TAMIS 平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循 TME原则实施的经肛腔镜直肠切除手术 taTME 的特点：经肛逆向操作、腹壁无辅助切口、通过肛门完成直肠切除及标本取出， ;　NOSES、NOTES 与 taTME 的关系;三，借道 NOSES 与类 -NOSES;02;;结直肠NOSES术式命名;手术方法;03;手术适应症; NOSES 相对禁忌症：肿瘤较大、肠系膜肥厚、过度肥胖（BMI ≥ 30 kg/m 2 ） 合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议开展经直肠NOSES  合并 妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及已婚计划再育的女性，不建议经阴道 NOSES。  目前，临床也有一些特殊 NOSES 病例报道，包括局部晚期结直肠癌、多原发癌、联合脏器切除、多脏器切除NOSES 术等。缺少循证医学证据支持，不建议;04;1. 手术器械平台;2.肠道与阴道准备;3.术前评估; 对于肿瘤病灶小、未侵及浆膜或肿瘤已于术前内镜下切除的结肠肿瘤患者，由于这部分患者术中腹腔镜下肿瘤定位困难，术前或术中需采取一定手段协助肿瘤定位。 建议：对于存在肿瘤定位困难的高危患者，术前可行结肠三维重建 CT、经内镜注射染色剂等方法进行肿瘤定位;05;体表入路;术中探查;06; NOSES 术中无菌术与无瘤术;第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用。建议：对有高危复发风险的结直肠癌患者，特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者等可进行腹腔化疗 术中将化疗药物注入腹腔直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有效药物浓度，是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入剂、洛铂、雷替曲塞、重组改构人肿瘤坏死因子;07;适用范围：直肠 NOSES 手术消化道重建推荐端端吻合。回肠-结肠吻合适用于右半结肠切除，多采用直线切割闭合器进行侧侧吻合 原则： 遵循开腹和常规腹腔镜手术消化道重建原则 ;08;取出方法;经阴道切口取标本： 建议：推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿便于腹腔镜下寻找和暴露，具有良好愈合能力，周围无重要血管神经，对患者性生活影响小 阴道切开：腹腔镜下切开；经阴道切开 阴道切口长度:建议 3~4 cm 方向:为横行切开，切开深度为阴道壁全层，完成标本取出后，需经腹腔冲洗阴道。 缝合方式:倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续全层缝合;09;NOSES 手术并发症;4.腹腔出血：原因：手术止血或血管结扎不牢固，或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，未采取有效措施 5. 直肠阴道瘘：原因：可分为医源性和患者自身因素，其中医源性与直肠阴道瘘的发生有重要关系。由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉及视野不清容易导致阴道后壁被闭合在吻合口内或对阴道后壁造成挤压损伤。此外，对于经阴道取标本的直肠患者，如术后出现直肠吻合口漏，也可能增加直肠阴道瘘风险;10; 目前，结直肠 NOSES 相关研究虽然逐年增多，但多数研究结果的证据等级不足 。因此，本《共识》推荐开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照临床研究，得出更多高级别循证医学证据，来全面评估 NOSES 手术的近期远期疗效，得出更加科学可信的结论 遵守并贯彻本《共识》中的具体要求，谨慎选择 NOSES 术适应人群，严格遵守无菌、无瘤原则，充分掌握手术操作技巧，进而达到 NOSES开展的规范化、同质化，确保 NOSES 手术在我国能够健康有序、科学规范的开展;我科开展NOSES手术分享;谢谢!