医院项目申请表.pdf

XX医院项目呈批表 申请项目科室： 申请日期： 年 月 日 项 目 □采购 □维修 □装修 □基建 □定制 项目科室 联系 性 质 （说明：选择□内√） 负责人签名 电话 项目 申请 原因 资金来源 1 镇政府财政所直接支出资金 2 镇政府拨款到院专项资金 3 医院自筹财务资金 (财务科填写 ) 4 其他： （说明：选择□内√） 拟 采 用 政 府 采 购 方 式 (项目分管领导填写 选择□内√ ) 公开 邀请 竞争性 单一 协议 1 2 3 4 询价 5 6 自购 7 招标 招标 谈 判 来源 供货 拟选择委托代理机构 项目核算 项目名称 规格及型号 单位 数量 预算单价 预算总价 成交金额 序 （项目科室负责人填写） (财务科填写 ) 1 2 3 合 计 成交金额大写： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 (财务科填写 ) 全院科主任会议讨论意见 意见： 成员签名： 年 月 日 项目分管领导意见 正职领导意见 财务科审定意见 验收结果 意见： 意见： 资金来源序号： 采购方式序号： 签名： 签名： 负责人签名： 项目科室 负责人签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 预算粘附页面