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埋地管线 ( 设备、配件 ) 防腐施工质量检查记录
GD3010222
单位 ( 子单位 ) 工程名称
所属子分部 ( 系统 ) 工程名
建筑电气安装工程
称/ 分项 ( 子系统 ) 工程名称
相关的施工部位
( 层、区、段、房、室 )
总承包施工单位
项目负责人
专业承包安装单位
项目负责人
施工执行的技术标准 ( 含
企业的工艺规程、工法 建筑电气工程施工质量验收规范 GB50303-2002 等）名称及编号
与检查项目相关的设计文
( 图 )/ 产品技术文件 ( 图)的名称及编号
防腐部位 / 防腐方式 / 防腐材料 / 防腐施工方法简介 :
防腐施工质量的外观检查及测试记录 :
专业工长 ( 施工员 )( 签名 ) 检查测试负责人 ( 签名 )
专业承包安装单位
检查评定结果
项目专业质量检查员 ( 签名 ): 年 月 日
监理 ( 建设 ) 单位
验收结论
专业监理工程师（签名）：
年 月 日
( 建设单位项目专业技术负责人签名 ):
注: 当有必要时，本表的“简介”和“记录”栏可插入示图、照片；如幅面不能容纳
( 或无法表达清楚 ), 则可随
本表之后作为本表的附件。
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