护理不良事件培训.pptVIP

构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 人 仪器、设备 环境 工作流程、管理体系 不良事件 不良事件的发生是复杂多因素作用的结果 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件 护理不良事件上报流程 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 7、认真记录患者抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 发生护理不良事件  上报病房护士长 上报护理部 相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况 必要时上报分管院长 向护理部主任汇报情况 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。 做好病人及家属的安抚和沟通工作 密切观察病情变化 不良事件报告系统构建思路 如何减少乳酪上存在的漏洞 如何找到冰山下隐藏的事件 认识不良事件报告系统 从错误中学习是病人安全的第一步 不以惩罚为手段的异常事件报告系统 是建立安全医疗体系的第一步。 护理安全（不良）事件报告表 填表日期： 科 室 姓 名 性 别 年 龄 住院号 诊断： 事件： 发生经过： 当事人： 原因分析： 改进措施： 护理部 护理不良事件上报方式 见OA网讲解 护理不良事件的防范措施一、工作前做好“三预” 1 2 3 预防：制定防范措施，把潜在危险消灭在萌芽状态。 预想：应该注意的事项和可能发生的问题。 预查：查岗位责任制，查制度的落实，查存在的薄弱环节。 护理不良事件的防范措施二、工作中做到“四抓” 抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。 1 2 3 抓交接班、周末、节假日 。 抓好对工作忙乱、易出现差错的环节。 抓容易出事的地方和科室。 4 护理不良事件的防范措施三、纠正缺陷“四不放过” 差错事故原因找不到不放过。 1 2 3 当事人认识态度不端正不放过。 防范措施未订好不放过。 未引起大家注意，未吸取经验教训不放过。 4 护理不良事件的防范措施 四、关注重点人群 1.低收入阶层的患者。 2.孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。 3. 在与医务人员接触中已有不满情绪者。 4.预计手术等治疗效果不佳者。 5.本人对治疗期望值过高者。 6.对交待病情表示难以理解者。 7. 有发生征兆或已发生医院感染者。 8.病情复杂 ，各种信息表明可能产生纠纷者。 9.住院预交不足者。 10.已经产生医疗欠费者。 11.需使用贵重自费药品或材料者。 12.由于交通事故有可能推诿责任者。 13.特殊身份的患者。 加强安全教育，提高护理风险防范意识 提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径. 树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。 护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例，做到老、中、青搭配。 一 依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。 二 根据工作量合理调配护理人力资源 建立不良事件自愿上报激励机制 转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告 建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体 系统中的安全隐患，加强患者安全管理。 改变护理管理理念 处理原则： 对事，不对人。 人谁无过？过而能改，善莫大焉。