院感工作流程图.doc

PAGE 医院感染管理质量控制流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准医院感染目标性监测参与耐药菌监测参与抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测制定制度、操作流程协助感染流行病学调查职业防护参与突发公共卫生事件医院感染漏报率医院感染发生率参与抗菌药物管理参与耐药菌感控管理建筑布局流程重点部门感控管理消毒隔离医疗废物管理院感知识培训院感科研工作院感科 工作计划 质量监督 考核评估 执行措施 结构反馈 持续改进 依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准 医院感染目标性监测 参与耐药菌监测 参与抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 制定制度、操作流程 协助感染流行病学调查 职业防护 参与突发公共卫生事件 医院感染漏报率 医院感染发生率 参与抗菌药物管理 参与耐药菌感控管理 建筑布局流程 重点部门感控管理 消毒隔离 医疗废物管理 院感知识培训 院感科研工作 院感科 主管副院长 主管副院长 院感病例报告卡传递流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿 首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿 报告卡， 首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科 首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科 院感科管理员收到各科室的院感病例报告卡后，认真审核报卡质量 院感科管理员收到各科室的院感病例报告卡后，认真审核报卡质量 院感科管理员核实无误后，登记报告卡在院感病例登记簿上 院感科管理员核实无误后，登记报告卡在院感病例登记簿上 每季度汇总分析 每季度汇总分析 医院感染散发病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 医院感染管理专职人员 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 目标性监测 回顾性监测 专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况 根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测 定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测 医院感染诊断 疑似 否 是 找主管医生循证，进行确诊。 出院病例 进入漏报病例监测流程 住院病例 填写医院感染病例登记表 24小时内上报医院感染管理科 24小时内上报医院 24小时内上报医院 感染管理科 医院感染暴发病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 进入散发病例监测程序 进入散发病 例监测程序 医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例 排除暴发流行 临床医生发现可疑医院感染暴发 上报医院感染管理科 初步分析判断 联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断 确定医院感染 否 疑 似 进入突发感染 事件监测流程 医院感染实验室人员 根据假设，对可疑物 品进行采样 医院感染专职人员进入临床，进行循证 确定爆发原因，提出整改措施 评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写相关报表 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效 重大暴发 流行事件 医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查 一般性暴发流行 对暴发的原因提出假设 医院感染漏报病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 医院感染管理专职人员 医院感染管理专职人员 感染管理小组提出整改意见 院感科对整改进行评价，并纳入考核中 查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施 确定漏报 回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例 通知所在病区的医院感染监控员 日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例 告知主管医生，完善相关报表 多重耐药菌病例报告流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 临床科室 临床科室 报告 根据临床表现和检验结果做出判断和处理 开具隔离医嘱 开具隔离医嘱