血液净化不良事件的界定和预防.pptVIP

执行医嘱未能做到三查七对，未经两人认真核对 当班护士年资低，临床经验欠缺 当日早晨上机最忙时段，遇抢救病人特殊情况，忙中出错，造成思想疏忽 案例5 原因分析 全科护士进行讨论，强调加强责任心，忙不是出错的理由，必须严格执行护理核心制度，确保病人安全 加强护理专业技术、专业知识培训，尤其对年轻护士，组织大家学习查对制度及护理安全管理制度 严格执行护理三查七对制度 案例5 整改措施 给药差错 压疮 跌倒、坠床 空气栓塞 …… 其它案例 不良事件环节及因素 特殊病人（重要管道、高龄、婴幼儿，危重患者） 特殊时段（夜班、交接班、血透上下机高峰） 高危人群（低年资护士）年轻护士的培养？ 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。 低年资护士尤其是 1 ～ 2年护士是发生护理不良事件的高危人群。 护士对家属及陪人的心理沟通及关注度？ 责任护士宣教是否注意教育效果？个性化的宣教？ 病人的约束及时有效？ 交接班的质量？有无注意病人的心理感受？ 不良事件环节及因素 护士长加大督查力度？ 护士沟通不良 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理 夜班护士的工作质量？巡视力度？再评估病人？ 制定各种管路的护理流程？最佳固定方式？最舒适的材质？ 实习生的管理？一对一带教？学习核心制度、法律法规知识、伦理知识等 不良事件环节及因素 护理不良事件防范  重视法律法规教育，增强护理风险意识 ： 对医务人员进行入院的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。 《 医疗事故处理条例》 “医疗纠纷举证倒置” 《护士条例》 “护士权利义务” 依靠法律手段来解决问题。 不良事件防范  健全各项规章制度，规范护理行为 严格查对和交接班制度等核心制度，对科室重点护士(年轻、技术差 )、重点患者 (病情危重，有较高纠纷倾向或家属过于麻痹) 、重点环节( 医嘱查对、上机前后、特殊治疗（CBP、血浆置换等)做到科学管理。 规范护理记录：科学性、真实性、及时性、完整性，规范书写，并与医疗文书同步原则，严禁涂改、拆装。特殊病人的沟通记录（精神异常、自杀倾向） 不良事件防范 建立零缺陷管理制度，预防不良事件发生 “ 海恩法则”认为，每一起严重的事故背后， 必然有29次 的轻微事故和300起未遂先兆、 1 000 起事故隐患 相应防范措施 宣教 不良事件防范 细节管理-细节决定着我们每个人的成败 细节决定着每件事的成败 100-1=0 1%的失误会导致100%的失败 在工作中要防微杜渐，不要因为事小而漠视之，不要因为其细而忽略之。否则积久成弊，最终将导致灾难性结果。因为任何一个细节上的疏忽，都有可能使整个系统瘫痪 一个医院有了再宏伟、英明的战略，如果没有严格、认真的细节执行，再英明的决策也难以成为现实。 一个团队有了再完善的制度、严密的流程，如果没有严格、认真的细节执行，再英明的决策也难以成为现实。 不良事件防范  合理利用现有人力资源 护士长需要应用管理手段，合理分工 ，合理排班，高低年资护士搭配尤其是节假日，必要时增加上下机、夜班护理人员，根据病人情况、病区特点弹性排班，确保各班护理人员的数量和质量， 减少护理意外事件发生。 不良事件防范  严格执行各项制度，遵守操作规范、流程 护士长是基层的管理者，必须将护理安全管理放在管理工作的首位。 不允许任何个人随意简化常规，流程，严格按制度执行，教育监督护理人员不折不扣执行制度、规程。 不良事件防范 他 们 的 幸 福 是 我 们 的 责 任 ！ 知识回顾Knowledge Review * 38% ? 血液净化不良事件的 界定及预防 2014年4月10日 你在工作中的任何一点对安全的疏忽都有可能危害到自己和他人的身体健康乃至生命安全 护理安全不良事件概念 护理安全不良事件分级 血液净化常见不良事件 案例分析预防 内容概况 概 念 什么是护理安全（不良）事件？ 是指在临床诊疗护理活动中，任何 可能影响病人的诊疗结果、增加病 人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗护理工 作正常运行和医疗人员人身安全的 因素和事件。 Ⅰ级 警告事件 在疾病医疗过程中是因诊 疗活动而非疾病本身造成 的患者机体与功能损害 虽然发生的错误事实 ，但未给患者机体与 功能造成任何损