2017年EAU尿脓毒血症诊疗指南解读.pptVIP

2017年EAU尿脓毒血症诊疗指南解读 尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症，其临床特征表现为全身炎症反应、器官功能障碍、持续性低血压及组织缺氧。尿脓毒血症十分凶险，住院患者死亡率高达 17.9%~27.8%，是泌尿外科疾病中常见的急危重症。 普通的泌尿系统感染在某些危险因素的影响下可以迅速发展成尿脓毒血症，这些因素包括全身因素和局部因素，全身因素如高龄、糖尿病、免疫抑制（移植、化疗后、长期使用糖皮质激素），局部因素如尿路结石、尿路梗阻、神经源性膀胱和尿路内镜手术。 近年来随着人们对尿脓毒血症越来越重视、研究逐步深入及治疗措施改善等，尿脓毒血症的死亡率呈逐年下降趋势。 尿脓毒血症的诊断标准 尿脓毒血症分为三个阶段 第一阶段：全身炎症反应综合征 第二阶段：脓毒血症 第三阶段：感染性休克 第一阶段，全身炎症反应综合征（systematic inflammatoryresponse syndrome，SIRS）。SIRS 是各种不同损伤的临床反应，可能是由感染引起，也可由非感染因素（如烧伤、胰腺炎）引起，满足以下 2 个或以上条件即可诊断为 SIRS：①体温＞38 ℃或＜36 ℃；②心率＞90 次/min；③呼吸频率＞90 次/min 或 PaCO2＜32 mmHg（＜4.3 kPa）；④白细胞计数＞12×109/L 或＜4×109/L 或未成熟细胞＞10%。 第二阶段，脓毒血症（sepsis）。脓毒血症由 SIRS 发展而来，由于感染导致炎症反应进一步扩大或加重而出现威胁生命的器官功能障碍，如呼吸频率≥22 次/min、意识改变、收缩压≤100 mmHg。 第三阶段，感染性休克（septic shock）。感染性休克是指在脓毒血症的基础上合并严重的循环、细胞、代谢紊乱，其死亡率远高于脓毒血症。其临床特征为动脉血压需血管加压药物维持下才能达到 65 mmHg，血清乳酸水平＞2 mmol/L 或 18mg/dL，有效血容量减少、组织器官灌注异常。 尿脓毒血症的治疗 尿脓毒血症的治疗需要联合治疗，包括维持血压、呼吸等生命支持、抗感染治疗和去除病因（解除尿路梗阻）等。 维持呼吸循环稳定：发病 6 h 是复苏的重要时间点，争取在这个时间内改善脓毒血症所致的循环低灌注状态，需要达到以下指标：中心静脉压 8~12 mmHg、平均动脉 65~90mmHg、中心静脉氧饱和度70%、红细胞压积30%、尿液0.5mL/（kg·h）。 抗感染治疗：在没有病原学依据前，经验性抗感染用药应选择广谱抗生素，剂量应足够，使用时间应在考虑为尿脓毒血症后 1 h 内，早期使用有效抗生素能改善生存率。后期根据病原学结果调整抗生素。 去除感染源：解除梗阻，引流尿液，有利于症状的恢复和缓解，这是治疗的关键组成部分，而且是绝对紧急的。我们的经验是存在梗阻的尿脓毒血症单纯通过药物极难控制，即使在生命体征不稳定的情况下及时解除梗阻，感染可得到迅速控制，但风险较大，操作前需得到患者家属充分的理解和配合。 激素的使用：激素作用机制如下。①稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶和炎症介质的释放；②降低血管对某些血管活性物质的敏感性；③增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量；④提高机体对细菌的耐受能力。 在有效抗感染的基础上适量使用激素可改善尿脓毒血症的症状，但激素需在循环稳定、平均动脉压≥65 mmHg 下使用，通常使用氢化可的松。 其他治疗措施：①液体复苏首先考虑晶体使用维持血压，如果单用晶体使用不能维持血压，则和白蛋白联合进行治疗；②血管活性药物首选去甲肾上腺素，在心功能不全时选用多巴酚丁胺；③血红蛋白水平低于 7~9 g/dL 时应考虑输注血液制品；④机械通气装置：潮气量 6 mL/kg 和压力≤30mmH2O，高呼气末正压通气； ⑤镇静药物应使用最低剂量，不使用神经肌肉阻滞药；⑥血糖水平目标≤180 mg/dL（10 mmol/L）；⑦低分子肝素进行皮下注射预防深静脉血栓；⑧质子泵抑制剂预防应激性溃疡；⑨肠道营养应及早开始（ 48 h）。 上尿路梗阻引起的尿脓毒血症 上尿路梗阻的常见原因有输尿管结石和输尿管管外压迫（如妊娠、盆腔肿瘤），约 1/10 的尿源性感染性休克与泌尿道梗阻有关，有梗阻的尿源性感染性休克的死亡率为27.3%， 无梗阻的为 11.2%。