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开封市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表单位名称申请日期年月日开封市医疗保障局统一印制填写说明一本表用钢笔填写要求字迹工整清楚内容真实二医院等级一栏由医疗机构填写其他类别的医疗机构不填写三医疗机构医保管理部门一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门四申请内容一栏由医疗机构填写申请医疗机构协议管理的意向五市县区医疗保障部门按照审批要求对申报定点进行审批县区区医疗保障部门对本区域内获批的定点医药机构需在个工作日内上报市医疗保障部门予以备案六申请表一式三份县区医疗保障部门
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开封市基本医疗保险协议管理
医疗机构申请表
单位名称__________________
申请日期 年 月 日
开封市医疗保障局统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医疗机构填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请医疗机构协议管理的意向。
五、市、县（区）医疗保障部门按照审批要求，对申报定点进行审批。县（区）区医疗保障部门对本区域内获批的定点医药机构需在5个工作日内上报市
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