宜章城乡医疗救助申请审批表.DOCVIP

宜章县城乡医疗救助申请审批表 患 者 姓 名 性别 年 龄 家庭人口 户口性质 患病 种类 救助 方式 对象属别 身份 证号 当年住院自费药费 家庭 住址 乡（镇） 社区村（居） 组 入住医院名称 患者家庭情况 姓名 称谓 性别 年龄 健康状况 就业状况 备 注 申请 理由 申请人（签名按印） 201 年 月 日 社区居村委会意 见 负责人签名：