门静脉高压治疗指南2015_年.doc

.. . . .. . 专业word可编辑 . 2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。 本指南的更新点 1.?食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）?的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。 2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。 3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 （1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。 （2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐 PPI。 （3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。 4. 食管静脉曲张出血一级预防 （1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。 （2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。 （3）新增如何根据 LDRf 分型选择?治疗时机?的?内容。 （4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。 5. 食管静脉曲张出血的二级预防 （1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始，而新版则将时间改为 5 天后。 （2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。 6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。 7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。 下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的?EVB??是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。 表 1. 推荐意见的证据等级? 表 2. 推荐意见的推荐等级? 基本概念? 推荐意见：?EVB 的治疗目的为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。 1.?EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。 2.?GOV 的分型与分级 本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段，D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。 食管静脉曲张的分级：轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。 推荐意见：?胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。 GOV 的发病机制