子宫肌瘤个案追踪.docVIP

子宫肌瘤个案追踪 入 院 当 日 ＋ 待 手 术 案例情景：患者××，中年女性，因体检发现子宫肌瘤半年伴经量增多3月，有血块，门诊查血红蛋白：8.1g/L， B超：子宫后壁扫及数枚约64*47的低回声，诊断：多发性子宫肌瘤。要求住院，今日09:00步入病房，入院评估：入院后T:37°P:80次/分 R:22次/分，贫血貌，给予补液输血治疗，术前准备：备皮、备血、青皮试、阴道准备、完善各项术前检查，准备手术 护理评估：生命体征、跌倒压疮疼痛评分、相关器械、实验室检查异常指标，月经史，过去史，生育史 护理问题 护理目标 护理措施 知识缺乏：缺乏疾病知识 焦虑：担心疾病预后 活动无耐力：与长期阴道流血导致贫血有关 患者能掌握部分疾病知识 情绪稳定，配合治疗 体力得到改善或恢复 观察要点：体温、腹痛、阴道流血、尿频、尿急、便秘等 一般护理：入院宣教、测生命体征、介绍疾病知识、补液等 专科护理：完成术前准备、落实基础护理 健康指导：休息、营养、饮食 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗 知识点：1.子宫肌瘤定义 2.子宫肌瘤分类（按生长部位、和肌层的关系） 3. 临床表现 4.贫血分度 、女性常见哪种哪种贫血 5.治疗方案 6. 妇科术前护理常规 手术当天 案例情景：患者11：10入手术室在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，手术经过顺利，于14:40 术毕回房，神志清，予多参数监护，吸氧，一级护理，流质，带回保留导尿管和腹腔引流管各一根，均在位畅，切口敷料干燥，切口疼痛评分1分，无阴道流血。压疮评分26分，跌倒评分4分，导管滑脱评分6分，予补液止血补充电解质对症治疗。 护理评估：生命体征的检测，伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，引流管、导尿管的维护和管理，活动、卧位，实验室阳性指标的观察，安全措施的落实，疾病知识掌握 护理问题 生命体征改变的可能：与手术创伤麻醉有关 排尿模式的改变：与留置导尿有关 引流效能降低的可能：与留置导管有关 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关 自理能力下降：与术后卧床休息有关 知识缺乏：缺乏术后相关知识 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓 护理目标 生命体征得到严密监测 2.保证有效引流，无护理并发症 3.保证有效引流，无护理并发症 4.住院期间生活所需得到满足，减少不适感 5.住院期间生活所需得到满足 6.掌握术后相关知识，能复述部分 7.住院期间无并发症发生 护理措施 观察要点：生命体征、止痛泵的副作用如恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流 管：色质量、电解质验室阳性指标、相关并发症 一般护理：补液、吸氧、多参数监护、饮食、体位、床上活动、翻身、生活护理 专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施， 健康指导：平卧位，全麻清醒后自由体位，禁食6小时后流质饮食，床上活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁 心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗 知识点：7.全麻护理常规 8.止痛泵使用注意事项 9.监护仪报警参数设置方法 10.留置导尿管护理注意事项 11.腹腔引流管护理注意事项 12.留置针护理注意事项 13.静脉炎护理注意点 14.下肢深静脉血栓的预防和护理措施 15.一级护理病情依据、护理措施 16.恶心呕吐护理措施 17.疼痛的护理措施 18.子宫全切病人术后一般何时出现少许阴道流血，原因 19.手术病人入手术室前交接流程 20.手术病人术后回房交接流程 21.手术病人术后护理措施 术后第一天 案例情景：患者现术后第一天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口疼痛，评分1分，无肛门排气，有肠蠕动，无腹胀，予一级护理，流质，今停保留导尿，尿自解，无尿频尿急尿痛。继续予补液抗炎对症治疗。半卧位，床边活动。 护理评估：伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，引流管的维护和管理，肛门排气，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握 护理问题 引流效能降低的可能：与留置导管有关 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关