护理_病历讨论范例.docVIP

. . .. . . 专业word可编辑 山东中医药大学附属医院 护理病历讨论记录 时间 20012年1月5日 地点 护士站 主持人 王平副主任护师 患者姓名 张三 性别 男 年龄 86岁 住院号 8101276 入院诊断 中风后遗症（中脏腑） 病历类型 疑难 危重 重大手术前后 死亡（在相应选项前划√） 参加讨论范围 本科讨论 多学科（护理专家） 参加人员 王平副主任护师、徐冬娟主管护师、李沛护师、刘洋护士、仲纯护士、实习学生多名 讨论意见： 刘洋管床护士（报告病历）：患者男性，86岁，离休干部，半月前因中风（中脏腑）后遗症期收入院治疗。入院时病人神志清，精神可，持续发热，偶有咳嗽，喉中痰鸣，痰粘不易咳出。护理体检：患者被动体位，鼻饲饮食，语言謇涩，2011年2月因中风（中脏腑）曾行气管切开并气管插管人工呼吸机辅助呼吸，现已拔除气管插管，气管切开处已愈合。左侧上肢软瘫，活动不能，双下肢关节僵直，不能弯曲，双下肢肌肉萎缩，足趾弯曲变形。T 37.4℃，P 86次/分，R 26次/分，BP 148/78mmHg，听诊双肺呼吸音减低，满布湿罗音。相关实验室检查：白细胞：4.46×109/L，中性粒细胞：3.07×109/L，白蛋白：35.6g/L，血