神经内科2015_4月份医疗质量整改措施自查.docVIP

. 专业.专注 . . word完美格式 . 科室自查病历总结分析与整改措施 2015-04月运行病历的主要问题如下： 1、现病史中发病时间描述不准确，缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征； 2、首次病程记录照搬入院病史，未归纳提炼，辅助检查未标明具体检查时间； 3、既往史记录不详细； 4、患者查体描述存在缺陷，内容粘贴明显； 4月终末病历中存在的问题： 1、病案首页项目填写缺陷； 2、首页缺上级医师签名； 3、首次病程记录内容粘贴明显，未归纳，诊疗计划内容简单； 4、检验单粘贴欠规范。 整改措施： 1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。 2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。 3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。 4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，写出病例特点，重点突出，逻辑性强，诊断依据与鉴别诊断应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程； 5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名； 6、病案首页内容要求准确； 7、昏迷患者的查体要求准确，避免粘贴错误； 8、检验粘贴单异常结果需注明。 神经内科