初次全膝置换术的成功要素.pptxVIP

;病人选择;TKR的禁忌证;必须慎重考虑的患者;必须慎重考虑的患者;肥胖 软组织覆盖差 严重外周血管疾病;肥胖;感染风险; ;病人选择注意点;最复杂的病人 神经病性 免疫抑制和血透 僵直或强直 多次手术 肥胖 不活动;术前准备 ;;输 血 需要量 0-800ml 是否自体输血？ 是否自血回输？ ;抗生素预防应用 药物类型 头孢类首选 无过敏 青霉素过敏 应用时间 术前20min静注2g 高危患者如糖尿病、类风关术前1天开始用;多数需应用 有时需慎用 皮肤菲薄的类风关 有下肢静脉??管疾病 如何应用 一次不超过1.5h 骨水泥操作时必须用 关闭切口前松止血带止血 ; 缺点 操作不方便 解剖不精确 骨水泥应用困难;优点 全身 避免心血管不稳定-假性容量转移 避免髓腔内碎屑进入循环 血管 避免诱发或加剧肺栓塞或 其他严重血栓性疾病 神经 避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病 ; 正中直切口 例外情况 有原切口时尽量选用原切口 有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口 尽量与膝前横行切口垂直 MIS手术切口？ 髌骨上极至胫骨结节 徒手或特殊切骨导块、导航切骨;入路 ;保留还是切除？ 常规保留 常规切除 因人而异 医生习惯 患者病情 切除PCL的手术技巧更易掌握 ; 什么情况下必须用PS假体？ 后交叉韧带缺如、退变或损伤 后交叉韧带严重挛缩 膝关节屈曲挛缩超过20o 类风湿关节炎 ;切骨顺序;髓内定位 插入股骨髓腔的定位杆 髓外定位 参照股骨头体表标志;; 什么时候必须用髓外定位？ 曾骨折 前弓角度过大 同侧THR 同侧有其它装置如髓内钉;常规切除标准 5o 6o 7o 外翻 随病人情况而变化 女性、矮小体形 7o 外翻 高大体形 5o 外翻 膝外翻畸形 3o-5o 外翻;常规切除标准 8-12mm 屈曲挛缩时切骨量增加 软组织松解后残余屈曲挛缩 每4度多切1mm 使用PS假体时切骨量增加 较CR假体平均增加2mm; 股骨假体旋转;;切骨顺序;髓内定位 禁用 胫骨内固定 胫骨高位截骨 髓外定位 常用 肢体肥胖者慎用 ;钻孔点偏移 切骨导块安放不准确,影响力线 ;参照股骨假体 与股骨假体旋转位置相对应 参照胫骨骨性标志 假体前方中心点位于 胫骨结节内侧1/3处 假体过度内旋 小腿外旋 髌骨向外脱位倾向 ;常规置换 常规不置换 禁忌证 髌骨厚度小于20mm 髌骨过小 髌骨严重骨质疏松 ; 髌骨置换;恢复正常髌股关节活动轨迹 外侧支持带松解 股骨假体3度外旋 股骨假体轻度外移 胫骨假体轻度外移 ;内外翻试验测试紧张度 固定负重面假体 (PFC) 内侧张开1-2mm 外侧张开2-3mm 旋转负重面假体（LCS） 内外侧张开1mm 非铰链型限制性假体（CCK） 内外侧张开5mm ;如何检查？ 太紧：胫骨假体翘起 太松：屈曲时前后抽屉试验阳性 ;全骨水泥固定 最常用 全非骨水泥固定 切骨技术要求高，较少用 适用于MIS技术 混合式固定 股骨侧非骨水泥 胫骨侧骨水泥;假体底面用骨水泥 假体柄 短柄表面 少用或不用 长柄表面 用骨水泥; 屈膝位缝合 深筋膜对合良好 缝合数针后做被动活动 了解髌股关节活动轨迹 了解膝关节自然活动度;术后1d 负压引流 换药（放松加压包扎、观测切口皮肤血供、观察下肢肿胀） 股四头肌收缩锻炼 术后2d 带负压管行CPM锻炼（开始角度0-40o） 股四头肌收缩锻炼 下肢肿胀应用抗凝药物 术后3d 去除引流 CPM锻炼（角度0-50o）股四头肌收缩锻炼 术后4d CPM锻炼（角度0-60o）股四头肌收缩锻炼 靠床站立;术后5-6d CPM锻炼（0-70o）股四头肌收缩锻炼 双拐站立 术后7-8d CPM锻炼（0-80o）股四头肌收缩锻炼 双拐行走 术后9-10d CPM锻炼（0-90o）床边伸屈活动扶 双拐行走 术后11-12d CPM锻炼（0-100o）床边伸屈活动 双拐行走 ;No pain, more gain! TKA 特殊问题？ 手术创伤大，术后需早期恢复运动 出血多 常需植骨 老年患者心肺功能差 ;;围手术期镇痛概念;避免痛觉超敏的产生;术后乘胜追“痛”;多元化镇痛方案;Mayo 方案镇痛效果;北京大学第一医院镇痛方案;上海第九医院骨科镇痛方案;; ;;;;;;妙手仁心;谢谢！周末愉快！