产科出血问题.pptxVIP

2010年孕产妇死亡率 /10万 城市 农村 全国 16.0 21.7 19.32010年全国孕产妇死因构成 % 产 科 出 血妊 娠高血压 产褥 感染 内 科 合并症羊 水 栓 塞其他全国27.11②9.571.3530.76①13.8817.25城市19.7910.100.9334.3314.8519.9农村31.139.281.5828.8113.3615.792009年孕产妇死亡分析资料 /10万 可避免死亡 77.4% 不可避免死亡 22.59%医疗保健机构知识技能 33.8% 管理33.5% 产科出血 孕产妇死亡第一位原因 一、病种 孕早期-------异位妊娠 9-13% 孕晚期、产时 ------- 产前出血 产后------- 产后出血80%二、死因 出血 -----失血性休克三、问题 早期识别 有效止血 容量的及时补充（液体、成分血）异位妊娠的危险因素 既往异位妊娠史输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕宫内接触乙烯雌酚史 可能会发生于无危险因素的妇女 !! 异位妊娠 病理生理和症状 I着床于输卵管正常hCG妊娠妊娠症状停经 异位妊娠 病理生理和症状 II血运减少胎盘坏死hCG下降侵蚀输卵管妊娠症状 消 失出血和剥脱疼痛 早期识别重要！80%可在破裂前诊断！ 异位妊娠 病理生理和症状 III 最容易诊断！ 又最不容易诊断！休克死亡腹腔内出血腹痛、放射至肩部，肛门坠感，晕厥体位性低血压 死亡 诊断 病史；生命体征： 血压、脉搏/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音 误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外异位妊娠的诊断 血清?hCG48-72小时不能上升到2倍血清孕酮水平异常低下 5ng/ml可能预测结局不良 25ng/ml提示宫内妊娠存活超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠?hCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜——诊断金标准 实验室和超声的相关性 LMP推算的孕周 经腹部超声表现 经阴道超声表现 血清?-hCG mIU/ml IRP 5 周无可疑妊娠囊 18005 - 6 周妊娠囊妊娠囊、卵黄囊 1800 - 35007 周胚胎5-10mm 同经腹部超声，可见胎心 20,000 异位妊娠——子宫外肿物Uterus子宫外肿物异位妊娠的子宫外表现 超声表现 _____________ 异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体20%一些游离液71%混合回声包块85%中到大量积液95%混合回声包块伴积液100%Mahony et.al.JUM1985;4:221-228后穹隆穿刺用18或20针头的注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸出液体。 血球压积?15%代表腹腔内活跃出血。 有效止血（手术止血） 容量补充 静脉通道建立 先晶体后胶体 及时转院 准备：静脉通道，与上级医院联系 及时手术止血 成分血输入（或自体血输入） 治疗原则 前置胎盘1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄 多产 吸烟2 孕晚期的发生率为1/200次妊娠3 第16～20周超声检查 有50％可见有低置胎盘状态。90%的30周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！ 尤其是在剖宫产前！胎盘粘连 粘连（ placenta accreta） 植入（ placenta increta ） 穿透（ placenta percreta ） 前置胎盘 前置胎盘发生胎盘粘连的概率： 没有子宫瘢痕1-5% 1次剖宫产11-25% 2次剖宫产35-47% ≥4次剖宫产 50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中： 子宫瘢痕， 彩超明确胎盘位置，切口处种植？ 如覆盖原子宫切口， 行MRI检查：植入或粘连？ 治疗中的问题1 期待目的：延长孕龄，增加成活能力； 监测：子宫的敏感性，出血量2 期待的地点： 有血源，有时刻手术的条件。 分娩计划的准备 （分娩方式，术中止血方法等）。 手术时机的安排: 综合孕周、症状、 新生儿学科水平、血源、 技术力量等。 胎盘早剥高危因素 妊娠高血压疾病、 创伤 子宫的高张力 胎盘剥离的病史 无法解释的MSAFP升高 胎盘功能异常或不足 孕妇有血栓形成倾向/代谢异常 胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！ 不应以等待超声结果而延误手术！一、出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%是隐性 ? “子宫胎盘卒中” 二、腹痛（宫缩间歇不放松！）三、母儿生命体征变化 早产？子宫破裂？母心动过速—休克指数子宫体征：高度，压痛，放松胎儿窘迫 Sher氏分类 ---胎盘早剥 I度：轻度 常在分娩时发现胎盘后血块方确诊 II度：子宫紧张、压痛，胎儿