《大数据背景下反保险欺诈(含动画)》.ppt

大数据背景下反欺诈培训;内容提要;第一部分 保险欺诈的现状;; 至2009年底，在健康护理方面的费用有大约有3%，也就是680亿美元因欺诈而损失。在保险反欺诈方面每投入200万美元会挽回1730万美元的损失。 ;第二部分：保险欺诈的界定及表现;;一、明确保险欺诈的定义; Ⅰ：保险金诈骗类欺诈行为：故意虚构保险标的骗取保险金，编造未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者扩大损失程度骗取保险金，故意造成保险事故骗取保险金的行为等。 ;Ⅲ：保险合同诈骗类欺诈行为：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等。;明确三个概念; 《刑法》第198条规定：有下列情形之一，进行保险诈骗活动， 数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产： ☆ 投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的 ☆投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的； ☆ 投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的 ☆投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的 ☆投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚 ; 法律视角：中国的保险反欺诈研究非常薄弱，缺少专门的研究机构;保险欺诈的几种类型 ;保险欺诈的具体表现;2.案例分析：因为患尿毒症是有一个比较缓慢的过程，保险公司知道被保险人投保时隐瞒了病情。法院认为，原告在就诊前已经服用了尿毒清，原告对自己慢性肾功能衰竭并至尿毒症应该有明确认知。所以判决：原告于2009年6月12日之前，也即被告主张合同生效之日起180日内被确诊患有慢性肾功能衰竭具有高度盖然性，可以认定。 3.本案的焦点：原告是否在观察期届满前即知晓其患有重大慢性疾病。有两点可以证明原告已经患有慢性疾病：一是被保险人自行用药措施反映病情已达到严重程度。二是求诊期很紧凑，观察期一满，就去就诊。最终保险公司胜诉。;案例一：台湾“世纪奇案” 此类案件具有以下特征： 一是多为单方事故，多发生于夜间，而且出险地点比较偏僻、人烟稀少。 二是车辆一般车龄较长，而且多以二手车为主，多数车辆可能会涉及保险过户批改，出险时间距批改时间较近。 三是车辆损失往往较大，发生全损的概率较高。 四是有的车辆损失较大，却不存在人员受伤的情况。 五是对于虚拟事故现场的案件，如将配件“以旧换新”，碰撞痕迹和损失情况往往不符。;?第三种表现：更换 驾驶员骗赔。 这类案件主要表现为驾驶员无证驾驶或酒后驾驶，发生事故后找其他驾驶员顶替。在处理此类复杂案件的过程中，交警有时也会被蒙蔽，并出具相关事故证明，所以给识破此类案件带来了很大困难。 要识破此类案件，主要应从以下几个方面入手： ;?第四种表现：利用套牌车骗赔。 此类案件的表现特征是不法分子仅买了一份车辆保险，通过伪造相同的车辆手续为多辆同型号车辆提供理赔保障。此类案件多见于大型货车，不法分子多为了逃避高额的养路费、年审费及保险费而伪造车辆手续，对车辆进行套牌使用。 ;?第五种表现：虚构第三者骗赔。 ;第六种表现：重复骗赔。此类案件在理赔过程中经常遇到，是不法分子惯用的骗赔手段。主要表现为不法分子利用保险公司内部及保险公司间信息的不畅通，重复投保、重复索赔；或利用之前发生事故的车辆，未经修理，再虚构现场进行骗赔。 ; ?严格细分，重复骗赔主要包括以下六种情形： ☆一是重复投保，重复索赔。 ☆二是同一损失多次报案，多次索赔。如第一次事故发生后，车主并未将受损车辆修好，而是在车辆原有损失的基础上伪造事故，再次向保险公司报案索赔。 ☆三是标的车发生单方事故后再以无责三者车身份出现在双方事故中。 ☆四是标的车驾驶员在多方事故中无责，标的车车主已从三者方得到赔偿，然后又虚报车辆发生单方事故。 ☆五是标的车驾驶员在多方事故中无责，标的车车主已从三者方得到赔偿，然后又虚报车辆停放期间被撞或被三者车辆撞击后三者逃逸。 ☆六是标的车发生多方事故后变更三者车伪造事故重复骗赔。如标的车发生多方事故并定损结束后，又以其它保险公司投保的车辆为全责方虚构事故。; 所谓倒签单骗赔即不法分子在车辆出险后再投保、报案，骗取保险赔偿金。此类案件在理赔过程中较为常见，主要表现为出险时间离保单起期较近，