溶血栓药物的规范化应用.ppt

* 急性缺血性中风 （acute ischemic stroke ,AIS） 溶血栓治疗的理论基础 病理和血管造影研究表明，高达80%患者血管内有阻塞性血凝块。 血管造影无血栓证据的患者，可能由于造影前血栓自发性溶解。 血管造影不能发现微血栓阻塞小血管导致的梗塞患者。 静脉用阿特普酶的临床应用 入选标准：年龄18岁以上，明确的神经功能缺损，发病-治疗前时间3小时以内，头颅CT未发现出血病灶。 排除标准：轻微或快速改善的症状或体征，颅内出血的CT征象，颅内出血病史，中风时癫痫发作3个月内中风或严重头部受伤，2周内大手术或者严重创伤,3周内消化道或尿路出血，收缩压185 mm Hg以上, 舒张压 110mm Hg, 需要强烈治疗降低血压，血葡萄糖50 mg/dL以下或者400 mg/dL以上, 蛛网膜下腔出血的症状，1周内不能压迫部位的动脉穿刺或者腰穿，血小板小于100×109/L, 48小时内肝素治疗有关的APTT延长，提示心肌梗死后心包炎的临床表现，妊娠，口服抗凝药抗凝（INR大于1.7）。 发病3小时以内：ACCP-8推荐阿特普酶 0.9 mg/kg （最大剂量90 mg） IV ，首剂总剂量 10%，余输注60 min。国内推荐0.85 mg/kg （最大剂量90 mg）。 发病3小时-4.5小时或者CT发现广泛低密度灶（大脑中动脉1/3区域），不建议静脉使用阿特普酶。 发病4.5小时以上，反对静脉使用阿特普酶。 静脉用阿特普酶的临床应用 静脉用尿激酶的临床应用 100万单位-150万单位溶入生理盐水注射液100-200ml中30min内滴完。 适应证：主干动脉阻塞和基底动脉血栓形成。 溶血栓药物：尿激酶或者阿特普酶导管内局部注射，尿激酶最高剂量75万单位。 动脉内溶血栓药物的临床应用 影响溶栓治疗效果的因素 被阻塞动脉的大小：小动脉优于大动脉。 其他近端及远端的梗阻：远端优于近端。 血栓情况：新鲜血栓效果好 溶血栓药物：纤维蛋白特异性和足够剂量占优。 溶栓时机：症状发生后6小时内优于6小时后。 高龄、高血压以及合并抗凝治疗者出血风险大效果差。 脑出血并发症的易发因素和防治 易发因素：高龄（70岁以上）、血压180/100mmHg以上、溶血栓治疗时机晚、大面积脑梗死、心源性脑栓塞、联合用药（抗凝剂、钙拮抗剂等）、溶血栓药物剂量过大或者选择性不强。 预防：严格掌握适应证、把握用药时机、调整血压、溶血栓后24-48h内禁用抗凝血药物和影响血小板功能的药物。 治疗：立即停止溶血栓治疗、补充凝血因子或血小板，必要时应用抗纤溶药物。 新的溶血栓药物 第五节 优化溶血栓药物的策略 1.增加对纤维蛋白的特异性 2.延长血浆半衰期 3.增强内源性纤维蛋白溶解活性 纤溶酶原激活剂-1(PAI-1)的抑制剂 活化的凝血酶激活纤维蛋白溶解抑制剂(TAFIa)的抑制物 活化凝血因子XIII (XIIIa) 抑制剂 Alfimeprase 来源：其前体物质蛇毒溶栓酶Fibrolase为分离自南方铜斑蛇蛇毒的一种含锌金属蛋白酶， Alfimeprase是基因重组截短形式的fibrolase 。 作用特点：直接降解纤维蛋白（原）的a链，无需通过纤溶酶发挥作用，避免PAI-1抑制，起效快，可能还具有抑制纤维蛋白形成的作用。 Alfimeprase 进入血液后可以被?2巨球蛋白快速中和，可以避免全身性纤溶，适合局部用药。 BB10153 来源：为人类纤溶酶原基因重组异构体，其激活位点由纤溶酶原激活改变为凝血酶激活. 潜在的优势：（1）凝血酶活性局限在血栓部位，激活也在血栓部位，全身纤溶状态低；（2）保留了父本分子的纤维蛋白结合位点，具有血栓的选择性；（3）仅作用于新鲜血栓；（4）血浆半衰期3h；（5）再阻塞发生率低。 去氨普酶 来源：为自吸血蝙蝠唾液中分离的全长形式纤溶酶原激活剂的基因重组类似物，与t-PA同源性大于70%。 作用机制：去氨普酶通过其纤维连接蛋白指状结构域与纤维蛋白结合，在纤维蛋白存在时催化活性增强。一旦与纤维蛋白结合即将纤溶酶原转化成纤溶酶诱导纤维蛋白降解。由于其没有t-PA的第二个促发全身性纤溶状态的环状结构，因而具有更强的纤维蛋白特异性。 其半衰期3h以上，出血发生率低，目前希望其能用于AIS发生3小时以上的患者。 * 谢谢！ * 详细的解释课程目标，课程的重点和难点以及需要学员特别重视的要点知识。 * * 使用治疗剂量的纤溶酶原激活剂时，几乎所有的纤溶酶原均转换为纤溶酶，极大地超过了抗纤溶酶的中和能力从而造成某种程度的全身性纤维蛋白原溶解状态，即简称为全身性纤溶状态。 * 详细的解释课程目标，课程的重点和难点以及需要学员特别重视的要点知识。 * * * 详细的解释课程目标，课程的重点和难点以及需要学员特别重视的要点知识。 *