心脑血管事件病例报告卡及相关表格.docVIP

精品文档 . XX县心脑血管事件监测报告月报表 填报单位_______________________________________________ 20___年____月 序号 患者姓名 性别 出生日期 地址 联系电话 诊断医院 （非本院诊断时填写） 诊断结果 诊断日期 诊断依据 报告日期 报告人 备注 注：“诊断依据”填写以下序号：1、临床：2、生化、免疫：3、病史：4、眼底检查：5、脑脊液：6、冠状动脉造影：7、心电图： 8、脑血管造影：9、CT：10、尸检（有病理）：11、磁共振：12、死亡补发病：13、不详 XX县心脑血管事件报告登记薄 填报单位_______________________________________________ 20___年____月 序号 患者姓名 性别 出生日期 地址 联系电话 诊断医院 （非本院诊断时填写） 诊断结果 诊断日期 诊断依据 报告日期 报告人 备注 注：“诊断依据”填写以下序号：1、临床：2、生化、免疫：3、病史：4、眼底检查：5、脑脊液：6、冠状动脉造影：7、心电图： 8、脑血管造影：9