chapter10 抗心力衰竭药.pptxVIP

充血性心力衰竭Chronic (congestive ) heart failure CHF心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭。病 因(一) 基本病因心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中 毒后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）病 因体力、精神负荷过重病 因诱发因素感染病 因妊娠分娩病 因心律失常病 因输液过多、过快临床表现咳嗽咳粉红色泡沫痰劳力性左心衰竭 症状：呼吸困难夜间阵发性端坐呼吸临床表现右心衰竭食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征体征：肝大水肿颈静脉怒张临床表现全心左心衰＋右心衰 由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。心脏能力减损CO↓静脉淤血动脉灌注不足心肌收缩力↓心输出量↓肾素-血管紧张素-醛固酮心肌?1-受体下调系 统 激 活血管收缩心肌收缩力↓水钠潴留、血容量↑心率↑、耗氧量↑后负荷↑前负荷↑心脏肥大、变形心室重构 静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）心 肌 病 变心脏前、后负荷↑（正性肌力药物）（β受体阻断药）交感神经系统激活(ACEI)（扩血管药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂） (ACEI，AT1拮抗药)CHF的病理生理机制及药物作用环节CHF药物治疗的演变心循环模式（强心+利尿+扩血管药)70~80年代心肾模式(洋地黄+利尿药)40~60年代心脏模式(洋地黄)20世纪20年代 现代治疗目标缓解症状、逆转心肌肥厚延长寿命，降低病死率和提高生活质量 神经内分泌调控模式 ?受体阻断药 ACE抑制药AT1拮抗药 醛固酮拮抗药90年代治疗CHF药物的分类 1、β受体阻断药 ：美托洛尔、卡维洛尔等（降低后负荷） 2、肾素－血管紧张素－醛固酮抑制药（抑制心肌肥厚）： 卡托普利、依那普利、氯沙坦、螺内酯等 3、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 （利尿） 4、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等（降低后负荷） 5、钙拮抗剂 ：氨氯地平等（降低后负荷） 6、强心苷类：地高辛等 （强心） 7、非强心苷类正性肌力药： 米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药） 负重＋加鞭（正性肌力药物）负重＋减速（负性肌力药物）轻装＝加速（扩血管药物）三套车第一节 作用于β受体药物β1受体激动剂多巴酚丁胺 扎莫特罗β1受体阻断剂美托洛尔（metoprolol）卡维地洛（carvedilol ） 交感神经活性增高 CHF 增加心肌耗氧量，损伤心肌 提高RAAS活性 β受体下调药理作用及机制 1. 阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2. 上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进 心肌舒缩功能的协调性 3. 抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻 水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4. 减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5. 抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率 6. 卡维洛尔阻断α受体，降低后负荷临床应用 负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）用途： 1. 扩张型心肌病的CHF 2. 伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3. 常规治疗无效者应用注意 1. 小剂量（大剂量可加重心衰） 2. 疗效发挥需2－3月 3. 合用其他抗CHF药（如利尿药、 ACEI、强心苷等） 4. 严重心动过缓、左室功能减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用第二节 减负荷药一、肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI) 卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril） 贝拉普利（benazapril） 雷米普利（ramipril）血管紧张素原 肾素 AngⅠ 缓激肽PGI2、NO ACE AngⅡ 失活肽 舒血管 抗生长增殖 收缩血管 促NE释放 促醛固酮分泌 促ET-1分泌 促细胞增殖ACE抑制剂 临床应用－广泛用于治疗CHF 改善血流动力学，改善左心室功能 提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 改善生活质量，降低死亡率 为治疗CHF的基础药物，与利尿药、 地高辛合用血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗氯沙坦（losartan） 缬沙坦（valsavtan） 厄贝沙坦（irbesartan） 治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径） 对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）二、利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利临 床 应 用 轻度C