病历记录模板要点.docxVIP

. 入 院 记 录 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻： 病史陈述者： 主 诉： 现病史 ： 既往史： 结核史 心脏病 糖尿病 肾脏病 外伤 手术 输血史 过敏 个人史： 饮酒 吸烟 预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史： 否认其家族内有遗传病、传染病 、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者 / 代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体 格 检 查 T: 36.6 ℃ P:84 次 / 分 R:20 次 / 分 BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉 着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常， 眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正 常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻 中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口 腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对 . . 称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲