糖尿病患者健康管理核查表.docVIP

精品文库 PAGE PAGE 1 欢迎下载 附件4-2 糖尿病患者健康管理核查表 考核单位： 1.从考核县区的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的糖尿病患者，核查真实性。 2.?调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。 3.?调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务的真实性。 4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范要求。 1 基础资料 1.1 访谈对象类型 ①产妇 ②0-6岁儿童家长 ③高血压 ④糖尿病 ⑤65岁及以上老年人 1.2 档案编号： — 1.3 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 1.4 姓名： — 1.5 性别： ①男 ②女 1.6 居住地： 县区 乡镇（社区） 1.7 联系方式：①面对面核查