三级医院评审.pptxVIP

三级医院评审 ——医院感染管理部分 评审主导思想 评审涉及条款内容 评审检查涉及部门 评审检查方法 ....评审检查内容 评审主导思想医院评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”结合山东省的实际，本次医院感染评审突出“六个重点” 突出“感染管理质量”评审主导思想 突出“感染管理质量” 突出“患者安全” 突出“患者安全”突出“重点部门”突出“核心条款”突出“追踪检查”突出“现场评价”突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。 突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。 把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。 现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用 评审涉及条款内容三章 患者安全------手卫生四章 二十节医院感染管理　建筑布局消毒隔离手卫生知识知晓率疾病监测感染信息医疗废物其它条7972447　1818项16402110823392452核心款13　1　　　　检查涉及部门检查涉及部门 院感管理部门行政后勤 医疗护理 医技物业保洁 重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...三级网络管理 微生物实验室血透室导管室腔镜中心微生物实验室血透室导管室腔镜中心放射科影像科室病理科……..医疗废物暂存地营养科污水处理消毒设备一次性物品 检查方法及检查内容现场检查 检查 方法 追踪评价重点部门检查内容重点人群高危因素医疗废物管理手卫生职业防护医院感染疾病监测减少住院日医务人员健康医疗质量病人安全消毒灭菌效果环境卫生学监测消毒隔离无菌操作节省费用医院感染管理抗菌药 多重耐药菌管理降低院感发生率预防院感暴发最终目标 三级管理网络每年召开2次会议 问题 是否解决 效果医院感染管理委员会人员结构配备制度 计划 措施 培训风险因素、评估分析检查监督……医院感染管理处（科）职责 （主任 护士长）科室医院感染管理小组清洁消毒（墙壁、地面、运输车、 周转箱）医疗废物暂存地日产日清个人防护健康查体区域设置警示标识回收登记转运签字“五防”预防儿童接触防渗漏防鼠防蝇防蟑防盗 ICU 外科病房 内科病房现场检查消毒隔离手卫生职业安全防护医疗废物管理 追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理现场评价 追踪检查之 医院感染疾病监测医院感染暴发应急处置目标性监测综合性监测了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限核实医院感染汇总数据准确性询问医师相关知识追查科室相关登记与上报程序检查有无相应的制度和报告流程选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）查看与医疗质量挂钩的材料主管部门监管记录综合性监测科室整改记录 B/A医院感染诊断标准共分12类-------原则上是按系统分类1、呼吸系统7、手术部位2、心血管系统8、皮肤或软组织 3、血液系统9、骨关节4、腹部和消化系统10、生殖道11、口腔感染5、中枢神经系统12、其他部位 6、泌尿系统追查科室相关措施的落实询问床位医师对相关知识的知晓率在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相关病例询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录检查病历记录中有无相应处理措施查病区《ICU日志》《医院感染登记登记本》目标性监测高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用……患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染重点环节感染源感染途径易感人群重点人群年龄疾病治疗高危因素微生物病人易感性环境因素细菌耐药性口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽控制血糖做好呼吸机使用管理做好培训和统计呼吸机相关