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急性心肌梗死治疗进展 北京大学第一医院 霍勇 2007年11月23日 急性心肌梗塞治疗的进展 心肌梗塞治疗的关键： 迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管 Primary PTCA vs Thrombolysis  PAMI Trial: in-hospital mortality P=0.01 P0.07 65 P=0.03 P=0.01 评估STEMI再灌注方式------ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间 JACC August 4, 2004;44:671-719 再灌注策略—危险和获益 静脉溶栓 直接PCI 时间 时间 评估STEMI再灌注方式------ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。 JACC August 4, 2004;44:671-719 评估STEMI再灌注方式------ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 溶栓首选，如果： 早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁） 不适合选择介入治疗 导管室被占用或不能用 血管入路困难 缺乏熟练PCI操作相关工作人员 介入治疗时间耽搁 运输时间延长 Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时 或door-to-balloon时间超过90分钟 JACC August 4, 2004;44:671-719 评估STEMI再灌注方式------ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines PCI首选，如果： 熟练PCI操作相关人员及有心外科支持 Door-to-balloon时间90分钟 Door-to-balloon比door-to-needlle时间1小时 STEMI高危 心源性休克 Killip分级在3级或以上 溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血 较晚就诊：症状发作后3小时 不能确定STEMI诊断 JACC August 4, 2004;44:671-719 2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略  STEMI 病人中ASA+溶栓剂治疗增加的效果 ISIS-2 Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60 在17187例STEMI病人中进行的RCT比较: 链激酶(SK) 、 ASA 1月 、 SK+ASA 、 安慰剂治疗 安慰剂: 588/4300 (13.2%) 0 0 血管性死亡的累积病例数 随机分组后的天数 7 14 21 28 35 100 200 300 400 500 600 Aspirin: 461/4295 (10.7%) Streptokinase: 448/4300 (10.4%) Streptokinase ＋ aspirin: 343/4292 (8.0%) 主要终点指标:动脉闭塞 (或动脉造影/出院前发生死亡/心梗) Placebo Clopidogrel P=0Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76) 1.0 0.4 0.6 0.8 1.2 1.6 Clopidogrel better Placebo better n=1752 n=1739 36% Odds Reduction Sabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179 COMMIT: 主要终点－死亡 0 7 14 21 28 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Days (up to 28 days) Clopidogrel (7.5%) Placebo (8.1%) RRR=7% p=0.03 Mortality (%) Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: . Accessed April 2005. STEMI 6 小时符合溶栓指征 医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK) 普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量