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在榕高校大学生异地住院审批表非假期.DOCVIP

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  • 2020-02-05 发布于天津
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在榕高校大学生异地住院审批表非假期.DOC

    在榕高校大学生异地住院审批表非假期姓名证件号联系电话学校名称院系名称异地住院就诊原因申请人承诺所报医疗费用确系本人所发生的费用如有虚假本人愿承担法律责任申请人签名年月日系院审批意见系院签章年月日医保中心审批意见医保中心盖章年月日填表说明本表适用于需在非假日期间异地住院的申请请如实说明需异地住院的原因异地住院审核通过后请在当地医保定点医院就诊如在非定点医院就诊无法报销

    在榕高校大学生异地住院审批表（非假期） 姓名 　 证件号 　 联系电话 　 学校名称 　 院系名称 　 异地住院就诊原因： 　 　 　 　 　 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！ 　 　 申请人签名： 年 月 日 系(院)审批意见： 　

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