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醛固酮逃逸 (2009-10-18 14:52:25) 随着对心血管疾病治疗方法的改进及人口老龄化，心力衰竭的发病率正逐年增加，已成为当今主要的公共卫生问题。近些年来人们对心力衰竭发病机理有了新的理解，认识到心衰发生本质是心室重塑，其心衰的恶化是神经内分泌的过度激活参与了心室重塑的过程，因而心衰的治疗模式发生了根本性变化。从以往的“改善血流动力学”模式转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑，提高其生活质量和延长其寿命的治疗”模式，并发现醛固酮不但可影响机体水钠潴留，而且可作用于心血管系统，有独立于血管紧张素Ⅱ和相加于血管紧张素Ⅱ对心脏结构和功能的不利作用，醛固酮是引起心脏重塑的重要因子[1]。故近年来醛固酮受体拮抗剂对心力衰竭的治疗作用得以重新评估。认为是继血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂后第三个能降低心力衰竭患者死亡率的有效药物[1，2]，并发现醛固酮受体拮抗剂还有效应用于心肌梗死、缺血性心脏病、高血压及心律失常等心血管疾病的治疗。 1 醛固酮的来源醛固酮来源主要来自三个途径：一是来源于经典的肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)（见图1）。从图1所示醛固酮是由肾山腺皮质球状带合成分泌，其分泌过程受RAAS以及血K+ 和Na+浓度的影响，以RAAS影响最明显。RAAS的激活不但使外周血管阻力增加，而且还可激活肾上腺血管紧张素Ⅱ受体，它可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮[2]。第二个生成途径是血管紧张素原在组织蛋白酶、组织性纤溶酶原激活剂等作用下(即非ACE途径)跃过血管紧张素Ⅰ形成血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ，血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。第三个途径是除肾上腺外，心血管局部组织中有独立的醛固酮生成系统[3]。人体心肌细胞、内皮细胞、间质细胞及平滑肌细胞中均有醛固酮受体表达，存在醛固酮合成酶(CYP11B2)，可合成醛固酮，它们不受全身RAAS的影响。醛固酮就是通过以上三个途径生成的。因此有人认为醛固酮具有自分泌及旁分泌的作用，并通过自分泌及旁分泌作用调节心脏及血管功能[1～3]。据研究一个正常人在正常摄钠情况下，每日分泌醛固酮量为100～175 ug/d(277～485 mmol/dL)，当发生心力衰竭时醛固酮分泌量可高达400～500 ug/d（1 100～1 400 mmol/dL）。醛固酮是一种甾体类盐皮质激素，在人体心肌细胞、内皮细胞、血管平滑肌细胞、心血管成纤维细胞、肾小管上皮细胞等处均有醛固酮受体，醛固酮可与这些醛固酮受体结合形成醛固酮受体复合物，此复合物进入细胞核与核中的DNA醛固酮反应基因结合影响其转录活性，使mRNA生成速率发生改变，进而影响醛固酮诱导蛋白的表达，导致一系列心血管疾病病理生理的改变，参与组织修复过程，导致心肌纤维化、血管顺应性下降、内皮功能下降、儿茶酚胺释放等有害作用[4]。组织来源的醛固酮可以改变血管平滑肌的张力，增加血管平滑肌对去甲肾上腺素的加压反应，致血压升高。醛固酮是由肝脏代谢的，首过效应后85%醛固酮失活，肝脏的功能及其血流量直接影响醛固酮的降解。 2 醛固酮作用2.1 致水钠潴留，低钾低镁发生 醛固酮可作用于肾脏，使Na+-K+ -ATP酶活性升高，促进肾远曲小管和集合管上皮细胞的钠泵对Na+的重吸收，导致氯离子和水重吸收增加，致水钠潴留，使血容量增加，血压升高，心肌耗氧量增加，并促使K+分泌增加。醛固酮还可增加Mg++排泄，致低钾低镁发生。低镁可促使冠状动脉收缩，使心肌缺血并可与低钾一起致恶性心律失常或猝死发生[5]。2.2 抑制迷走神经调节通道，增强交感神经活性醛固酮可抑制迷走神经调节通道，使压力反射性心动过缓反应减弱。研究发现在同等压力刺激下醛固酮可使反射性心动过缓反应减半，并发现在心衰时应用安体舒通过程中上午6～10时的心室率明显降低，此时段也是恶性心律失常发生的高峰[6]。醛固酮可促使心肌释放去甲肾上腺素，阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，使心肌细胞外儿茶酚胺浓度增高，致心肌缺血及心律失常发生。2.3 醛固酮受体复合物进入细胞核与DNA结合，影响Ⅰ、Ⅲ型胶原基因表达，使胶原合成增多及胶原降解速度减慢，对心肌肌小节数量、排列及心肌细胞直径大小、细胞间质等产生影响。由于胶原合成的增加，促使心肌纤维化，致心室重塑和动脉内膜、中膜组织增厚，平滑肌纤维增生，致外周小动脉痉挛，血压升高、心肌肥厚、心肌缺血。心肌纤维化可致心脏舒张顺应性降低，心肌僵硬度增加，左室充盈压升高，射血分数降低及心排血量降低，影响了心脏的收缩及舒张功能，加重了心衰的发生和发展[5]。 3 醛固酮受体拮抗剂在心血管疾病中的治疗作用3.1 醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭中的作用3.1.1 可有效阻断醛固酮对心脏及血管的重塑在心力衰竭发生时由于RAAS被