精神科护理不良事件(冲动伤人)讨论.ppt

护理安全（不良）事件分析讨论 精神科 魏语彤 病人基本资料 姓名：郭某 性别：男 年龄：35岁 文化程度 : 小学 入院时间：2017.1.1 诊断：精神分裂症 护理级别：二级 2017年1月20日09:50，由于医院组织年终表彰文艺汇演，病房大厅只有一名白班女护士，当听到患者郭某与赵某（另一名患者）发生争执时，正在口头制止时，郭聪伟就殴打赵伟峰，护士立即上前制止给予劝阻，患者不听劝说，情绪激动，随手拿起清洗拖把的带轮子的黄色小车用力砸了过来，赵伟峰及时躲开，未伤及患者。立即将郭聪伟安置在一级病室，检查赵伟峰无受伤，郭聪伟自诉手指疼痛，检查右手小拇指红肿不能碰触。告知医生，遵医嘱给予DR检查，结果显示右手小拇指骨折，随后到正骨医院给予正骨并用石膏进行固定。 对于患者加强伤口的注意事项和相关的健康知识宣教，注意定时给予伤口消毒、包扎、固定及患者的情绪变化。 事件发生经过 原因分析 事件相关信息分析 病人：近期情绪不稳，易激惹，爱发脾气，接触被动，治护不合作，夜眠差，有严重的烟瘾。 患者家属：家庭经济条件差，未给患者留零花钱，也要求患者戒烟，本次事件也是因为病人向其他病人要烟，未得到满足引发的。 1.健康宣教强化不够，患者未认识到吸烟的危害性 2.对患者病情不能及时掌握 3.与主管大夫沟通不及时 1.交接班不严谨 2.责任心不强。对病人观察不到位，未能及时做好预防防范措施 1.护理人员不足，未得到合理分配，看护大厅人力资源不足 2.病区清洁物品用后未能及时收起，成为护理安全隐患 事件相关信息分析 原因 分析 人 护士 病人 家属 责任心不强，未能做好防范措施 评估不到位，对病情掌握不及时 观察不到位 与主管大夫沟通不够 情绪不稳定，易激惹 烟瘾 要求戒烟 经济条件差未留零花钱 法 交接班 健康宣教 对重点病人交接不详细 工作不严谨 宣教不到位，未使病人建立健康行为 管理 护士人员不足 人力配备不合理 病房清洁物品放置不合理 人非圣贤，孰能无过.过而能改，善莫大焉。 2 定期组织专业知识学习，提高护理人员的综合素质 3 提高对患者的观察能力，提高工作的预见性 1 加强安全教育，提高风险防范意识 改进措施 制定改善措施 5 做好病人的健康宣教工作 6 根据工作量合理配置护理人员 4 认真学习核心制度，落实好交接班工作 改进措施 制定改善措施 8 做好家属沟通工作，保证每天有一定的烟 9 提高工作灵活性，学会利用协医助护的患者 7 护理人员认真履行职责，提高工作责任心 添加您的标题 单击此处添加您的内容更多更少均可添加，修改单击此处添加您的内容更多更少均可添加 制定改善措施 提高护士的风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。 树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。 加强安全教育，提高风险防范意识 制定整改措施 躯体情况 精神症状 一般情况 社会功能 ， 心理需求 治疗情况， 提高对患者的观察能力 环境观察 毒麻精神药品及抢救物品药品 新入、危重、一级重点病号 潜在护理风险的病号 医嘱执行情况 杜绝“说起来重要，做起来次要，忙起来不要”的工作态度。 落实核心制度，做好交接班工作 各层级护理人员交接班时，不但交接重点病人还要对有冲动伤人的患者发病迹象进行交接，并及时告知患者主管大夫。 SUCCESS 向患者宣教吸烟的危害，强化记忆 掌握病情变化，及时和医生做好沟通 控制患者每天的吸烟量，逐步戒烟 责任护士落实好健康宣教工作 善于从不良事件中吸取教训 任何不良事件都是可以提前预防的 积极对待，持久重视患者安全 护理安全是每个人的职责 体会 感谢观看