2012年ssc严重sepsis感染性休克指导更新概要.ppt

2012 SSC严重sepsis/感染性休克指南更新概要 一、复苏 （1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%； （2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。 二、诊断 （1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）； （2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间； （3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断； （4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。 三、抗生素治疗 （1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； （2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； （3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用； （4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间； （5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。 四、感染的预防 建议SOD或SDD以减少VAP的发生。 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD) 即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生 五、液体治疗 （1）首选晶体液进行液体复苏； （2）可加用白蛋白进行液体复苏； （3）建议不用MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉； （4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。 六、血管活性药物 （1）首选去甲肾上腺素； （2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）； （3）可使用血管加压素(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。 七、正性肌力药 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。 八、皮质醇激素 （1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。 （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。 九、血制品的输注 （1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。 （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白； （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。 十、感染引起ARDS的机械通气 （1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外； （2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O； （3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症； （4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷； （5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平； （6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张； 十、感染引起ARDS的机械通气 （7）建议对采用肺复张后仍氧合指数100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气； （8）建议床头抬高30-45°； （9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者； （10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能； （11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管； （12）对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。 十一、镇静、镇痛和肌松 （1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标； （2）无ARDS的脓毒症