广州医保新政策的复习考试.ppt

住院待遇标准（居民医保） 住院检验检查费限额 定点医疗机构级别 一级 二级 三级 统筹基金 最高支付限额 500元 1000元 1500元 个人自付费用比例 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下： 项目类别 个人先自付比例 乙类药品 15% 治疗项目 20% 检查项目 30％ 可单独收费的一次性医用材料 30％ 安装各种人造器官和体内置放材料 50％ 广州市社会医疗保险就医指南（职工医保及居民医保） xx年x月xx日 市级统筹 从化市城镇职工医保：2010年11月1日起 从化市城乡居民医保：2015年1月1日起 费　　别 2015年1月1日起，就诊病人费别 1、从化公费医疗 2、广州市城镇职工医保 3、广州市城乡居民医保 4、工伤 5、自费 年度规定 从2016年1月1日起，广州市城镇职工医保及广州市城乡居民医保统一为自然年度参保及计算待遇（即每年的1月1日至12月31日为一年度） 广州市城镇职工医保：2015年7月1日至12月31日为医保年度过渡期，参保人可在7月1日至12月31日及2016年1月1日后到门诊收费处办理普通门诊选点或改点业务。 广州市城乡居民医保范围 1、原从化市城乡居民医保 2、广州老八区城镇居民医保 3、原花都、番禺、增城区新农合 适用人群范围 在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民参保人员。 （广州市城镇职工医保范围不变）区别职工医保与居民医保职工医保：月缴居民医保：年缴 统筹后原从化城乡居民医保的改变 1、普通门诊 2、门诊指定慢性病（门慢） 3、门诊特定项目（门特） （相关申请及就诊流程以纸质版发至各科及医院公告文档中医务科-医保夹） 医疗保险凭证 一、广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”） 二、广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”） 三、为不能制发社保卡或医保卡的部分人群制发的专用就医凭证(广州市医疗保险就医卡 ) 社保卡或医保卡的使用 1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续。 就医流程 ： ＊首次进行普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特就医，请按规定办理相关手续。 普通门诊、门慢、门诊产检、门特 收费处办理结账手续 （出示有效就医凭证） 检查、治疗、取药 住院 参保人员到定点（选定）医疗机构就医 挂号处挂号 （出示有效就医凭证，首次选点出示有效身份证件） 诊室就诊 办理住院登记手续 （出示入院通知单、有效就医凭证等） 住院治疗 办理出院结算（出示有效就医凭证，核实身份） 普通门诊待遇标准（城乡居民医保） 人员类别 统筹基金支付比例 年度最高 支付限额 基层选定 医疗机构 其他选定医疗机构 和指定专科医疗机构 未成年人 及在校学生 80% 40%（直接就医） 1000元/人 50%（经基层医院转诊） 其他居民 60% / 600元/人 普通门诊待遇标准（城镇职工医保） 　　 　　人员类别 　　　 　　　统筹基金支付比例（%） 　　 　　统筹基金 　最高支付限额 社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构（含指定专科定点机构) 在职职工 　　　　 　　　　75 　 　　　　55 　　　　　　　　　　　　每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。 退休人员 灵活就业人员 　　　　 　　　　65 　　　　45 普通门诊选点流程（居民医保） 未成年人及中小学生： 　应选择1家基层医疗机构及1家其他定点医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。在选择其他定点医疗机构作为其普通门（急）诊专科就医的定点医疗机构前，须先选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构。 普通门诊选点流程（居民医保） 其他城乡居民： 选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构。 本院普通门诊选定级别（职工医保及居民医保）：指定基层医疗机构（即小点）（从化除中心医院急诊为大点） 普通门诊选点及改点流程 自行办理选点的参保人员首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件、彩色小一寸近照一张、门诊病历本一本到门诊收费处办理； 已集体默认的城乡居民医保参保人，同一年度内未在选定医院内产生费用的，可直接到另一医院办理改点。 门诊指定慢性病待遇标准（通用） 广州市门诊指定慢性病病种有以下16种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜